Estandarización en química clínica

Bioq. Emiliano Montero – CIBIO

emiliano.montero@wiener-lab.com


Los resultados que proporciona el laboratorio clínico deben ser exactos, es decir veraces y precisos, para que permitan una interpretación clínica correcta y para que sean comparables con resultados anteriores o posteriores y a su vez entre distintos laboratorios. Para ello lo que se busca es que la veracidad, o sea que el grado de concordancia entre el resultado obtenido y el verdadero, sea independiente de los sistemas o plataformas analíticas y que las mediciones sean comparables más allá del procedimiento de medición utilizado. No obstante, la realidad indica que existen diferentes métodos de análisis que dan lugar a distintos resultados y que además poseen intervalos de referencia específicos. También en algunos casos existen guías médicas de tratamiento, cuya decisión está basada en valores de corte establecidos por los resultados de un ensayo de laboratorio.
Teniendo en cuenta lo anterior, la cuestión que surge es ¿cómo se hace para lograr que a partir de distintos métodos se obtengan resultados comparables que lleven a la misma decisión médica? Esto se logra a través de procedimientos de estandarización o armonización.

Estrategia para lograr la estandarización
Si bien se han planteado distintas formas para alcanzar la armonización de los resultados del laboratorio clínico, en la última década se ha impuesto el concepto de estandarización basado en la veracidad, recomendado por la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC, International Federation of Clinical Chemistry) como la estrategia a seguir por los fabricantes al momento de estandarizar sus ensayos. El mismo está basado en el concepto de trazabilidad de las mediciones derivado de la metrología. La trazabilidad metrológica ‘es la propiedad del resultado de una medición o del valor de un estándar por la cual puede ser relacionado a referencias establecidas, generalmente a estándares nacionales o internacionales, mediante una cadena ininterrumpida de comparaciones teniendo todas una incertidumbre establecida’.
En la Figura 1 se muestra un ejemplo de una posible cadena de trazabilidad, ya sea del resultado de una medición o del valor asignado a una calibrador comercial, hacia el Sistema Internacional de Unidades (SI), a través de una cadena de comparaciones que dan lugar a su trazabilidad. En esta cadena podemos diferenciar, de arriba hacia abajo, tres niveles de jerarquía metrológica:

• Institutos nacionales e internacionales de metrología y laboratorios de referencia acreditados
• Fabricantes de reactivos de diagnóstico in vitro
• Laboratorios clínicos de rutina.

A su vez, en la Figura 1 existen dos columnas, en la de la derecha se encuentran los distintos procedimientos o métodos de medición y en la izquierda los distintos estándares o materiales de calibración. Ambas columnas se unen entre sí, ya sea por un proceso de asignación de valores o por una calibración. A medida que descendemos en la cadena de trazabilidad, la jerarquía metrológica disminuye, o sea, la confianza en la veracidad de los resultados disminuye junto con un aumento en la incertidumbre de las mediciones.
En otras palabras el concepto de trazabilidad metrológica aplicado al laboratorio clínico se puede resumir del siguiente modo:

• La idea general es transferir la veracidad de los materiales y métodos de referencia hacia los procedimientos de medición de rutina.
• El objetivo de la trazabilidad de las mediciones analíticas es asegurar que los resultados de laboratorio puedan ser trazados hacia estándares y métodos que se reconozcan como exactos
• Si todos los resultados analíticos son trazables a materiales y métodos claramente definidos, los resultados obtenidos serán los mismos, dentro de un margen de error conocido y aceptable para el uso que se le va a dar al mismo.
Para lograr una adecuada estandarización se requiere contar con los siguientes requisitos:
• El analito de interés debe estar claramente definido. Por ejemplo, el colesterol es una molécula que existe en forma libre o esterificada con distintos ácidos grasos. En el análisis de colesterol total, las distintas formas esterificadas son hidrolizadas, y en consecuencia, el colesterol total medido como moléculas libres de colesterol puede definirse sin ambigüedad. No obstante este no es el caso de la mayoría de los analitos que se miden en el laboratorio.
• Debe existir un sistema de referencia jerárquico, consistente en materiales y/o procedimientos de medición de referencia adecuadamente definidos y validados.
• Protocolo de transferencia adecuado de la exactitud desde el/los sistemas de referencia a los métodos de rutina. En general, esto involucra el uso de materiales de referencia conmutables. Es decir, representativos de los especímenes reales de pacientes.

La presencia o ausencia de los requisitos anteriormente mencionados, plantea cinco escenarios posibles a la hora de establecer la trazabilidad de un procedimiento de medición:

1. Existen materiales y procedimientos de medición de referencia, ambos con trazabilidad al Sistema Internacional (SI) de unidades.
2. Existen materiales y procedimientos de medición de referencia, pero no tienen trazabilidad al SI de unidades.
3. No existen materiales de referencia, pero sí procedimientos de medición de referencia.
4. Existen materiales de referencia, pero no procedimientos de medición de referencia.
5. No existen materiales ni procedimientos de medición de referencia.

 

Figura 1.1

Estandarización en la práctica: la situación de Wiener lab.
Históricamente, los reactivos Wiener lab. fueron desarrollados para ser utilizados manualmente, bajo distintas formas: liofilizado, polvo, pastilla, líquido, etc. Con el advenimiento de la automatización en todas las facetas del laboratorio clínico, la tendencia ha ido cambiando hacia el uso de reactivos líquidos, listos para usar, que no requieren la manipulación por parte del usuario.
Siguiendo esta tendencia del mercado, la compañía con el tiempo ha incorporado diferentes marcas y modelos de analizadores automáticos, de modo tal que sus reactivos puedan ser utilizados en sus propios analizadores. Actualmente la empresa cuenta con distintas líneas de analizadores de química clínica, de distinto grado de complejidad y tecnología y si bien los mismos comparten el fundamento de la metodología de medición (fotometría UV-Visible), el diseño y la tecnología incorporada en cada uno de ellos es distinta, lo que da lugar a que cada instrumento sea único.
De este modo, la combinación de un dado reactivo y un analizador automático particular da lugar a lo que se denomina un ‘sistema analítico Wiener lab.’ (Figura 2). Figura 2Para que un reactivo pueda ser utilizado en un analizador, debe ser ‘adaptado’ al mismo a partir de la definición de un conjunto de parámetros analíticos que dan lugar a la adaptación o aplicación del reactivo.
La definición y optimización de estos parámetros constituyen una etapa crítica en el proceso de desarrollo de todo reactivo. Ejemplos de los parámetros pueden ser el volumen de dispensación de reactivos y muestra, la longitud de onda de medición primaria y secundaria, los tiempos de incubación y medición, el tipo de método (punto final o cinético), el rango analítico de medición, el tipo y frecuencia de calibración, la estabilidad a bordo del analizador, etc.

Etapas de la estandarización
La estandarización de un producto de Wiener lab. se lleva adelante en cuatro etapas, a saber:
1. Estandarización interna
2. Calibración de ensayos
3. Establecimiento de la trazabilidad
4. Verificación y mantenimiento en el tiempo

En la primera etapa, denominada estandarización interna, se busca armonizar los resultados de los distintos sistemas analíticos de la empresa entre sí. En este punto del desarrollo de un producto, los resultados de los ensayos se referencian a un calibrador que posee un valor asignado en forma preliminar para el analito en cuestión. Para poder llevar adelante esta etapa, primero se debe conocer en profundidad todo lo relativo a los analizadores, reactivos y adaptaciones. Algunos de los aspectos a considerar son:

• Analizadores: características distintivas de diseño, volúmenes de dispensación, ciclos de operación, características fotométricas, modelos matemáticos utilizados por el software para el cálculo de resultados, etc.
• Reactivos: fundamento del método, espectros de reacción, tipo de reacción, dependencia de la temperatura y del pH, estabilidad, interferencias conocidas, etc.
• Adaptaciones: valores críticos del ensayo, criterios de aceptabilidad y método comparativo seleccionado.

La segunda etapa, denominada calibración de ensayos, está estrechamente relacionada con la primera y en algunos casos se solapan. El objetivo de la misma es armonizar el desempeño de los sistemas analíticos de Wiener lab. en comparación con una referencia externa confiable que puede ser tanto un método comparativo como un material. La referencia a seleccionar dependerá del tipo de analito que se está estandarizando y de la disponibilidad de referencias.
En el caso que la referencia seleccionada sea un método comparativo, el mismo puede ser un método de referencia puesto a punto ‘in house’ o un método de rutina comercialmente disponible y basado en un principio de medición similar. Si se utiliza como referencia un material, el mismo puede ser un material de referencia certificado; un calibrador o estándar desarrollado internamente o paneles y/o controles comerciales disponibles en el mercado.
Independientemente de la referencia seleccionada, al finalizar esta etapa se cuenta con un ensayo cuyos resultados están relacionados a una referencia confiable a través de un sistema interno de calibración ajustado basado en:

• Calibrador de trabajo o calibrador maestro del fabricante (masterlot)
• Calibrador producto o calibradores comerciales
• Protocolo de asignación de valores a los calibradores
La tercera etapa, denominada establecimiento de la trazabilidad propiamente dicha, tiene como objetivo trazar los sistemas de Wiener lab. frente a referencias metrológicas superiores para asegurar la veracidad de las mediciones. Como se mencionó anteriormente, la trazabilidad es dependiente del analito y está definida por las cadenas de trazabilidad que dependerán de las referencias metrológicas superiores disponibles que pueden ser:

• Servicios de medición de referencia: consiste en procedimientos de medición de referencia (métodos de referencia) procesados en un laboratorio de referencia acreditado y/o,
• Materiales de referencia certificados, idealmente con valores trazables para el analito en cuestión y demostrada conmutabilidad.

La información sobre las referencias disponibles se puede obtener de la base de datos del Comité Conjunto para la Trazabilidad en el Laboratorio Clínico (Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine, JCTLM: www.bipm.org/jctlm/).
Una vez finalizada esta etapa, que en la práctica consiste en realizar comparaciones de métodos con la referencia seleccionada operando bajo estrictas condiciones de control de calidad analítico, se logra asignar un valor trazable y conmutable al calibrador de trabajo o masterlot para el analito en cuestión.
La cuarta y última etapa es la de verificación y mantenimiento de la trazabilidad en el tiempo, cuyo objetivo es establecer procedimientos internos que permitan verificar la trazabilidad en forma periódica a través de:

• La transferencia de valores a los calibradores y controles productivos, que implica la asignación consistente de valores desde el calibrador maestro a todos y cada uno de los calibradores y controles productivos, que luego son utilizados por los laboratorios de rutina para calibrar y controlar los métodos de rutina. Esto se logra a través de un protocolo interno de asignación que contempla múltiples variables que influyen en el valor asignado, como pueden ser la variabilidad entre analizadores, entre lotes de reactivo, entre series analíticas, entre viales de calibrador/control e intra-serie.
• La re-evaluación periódica de la estabilidad de los calibradores maestros, en general en forma anual o cada vez que se realiza un cambio importante en el sistema analítico.
• Participación activa en distintos programas externos de calidad que permiten monitorear el desempeño analítico de los distintos sistemas y asegurar la calidad analítica.

Conclusiones
Dado que la principal función del laboratorio es proporcionar información útil para la toma de decisiones médicas y que la misma sea igualmente interpretable independientemente del laboratorio donde se haya obtenido, en la última década el concepto de trazabilidad metrológica se ha ido imponiendo como una propiedad indispensable de los resultados del laboratorio clínico. En años recientes, este concepto se ha visto reforzado por distintas regulaciones y normas internacionales.
Siguiendo esta línea, Wiener lab. implementa para cada uno de sus productos un proceso de estandarización que permite, por un lado armonizar el desempeño de los distintos sistemas analíticos que componen su línea de química clínica y por otro lado calibrar los ensayos de modo tal que la exactitud de los resultados cumpla con los requisitos de calidad adecuados para el uso previsto de cada producto. Para lograr esto se siguen distintos pasos que finalmente permiten establecer la trazabilidad de los valores asignados a los calibradores a través de materiales y/o procedimientos de medición de referencia disponibles de jerarquía superior, tal como lo establecen las distintas normativas (Directiva IVD) y estándares ISO que aplican a los fabricantes de sistemas de diagnóstico in vitro (ISO 17511).


 

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