Variables preanalíticas

Un factor a tener en cuenta en el laboratorio de análisis

La fase preanalítica es un importante componente de la calidad total del laboratorio. Un amplio rango de variables que afectan el resultado para un paciente del cual se ha tomado una muestra de sangre o fluido biológico, incluyendo el procedimiento de extracción, manejo y procesamiento antes del análisis, constituye la fase preanalítica. Variables fisiológicas, tales como estilo de vida, edad y sexo, y condiciones como el embarazo y menstruación, son algunas de estos factores preanalíticos. Las variables endógenas tales como metabolitos o anticuerpos circulantes pueden interactuar con un método específico y obtener un resultado analítico errado.
A lo largo de las siguientes entregas, realizaremos una revisión de las variables que pueden encontrarse previo a un ensayo analítico y que afectan el resultado obtenido. También mencionar algunos mecanismos de solución o la manera de minimizar estas variables o sus efectos.
Las variables preanalíticas se pueden dividir en las siguientes categorías: fisiológicas, toma de muestra e interferencias endógenas.

VARIABLES FISIOLÓGICAS

Edad
El efecto de la edad es uno de los temas más reconocidos de variable preanalítica, tanto es así que existen intervalos de referencia separados para distinguir entre poblaciones pediátricas, adolescentes, adultas y geriátricas. El crecimiento óseo se caracteriza por la creciente actividad de las células formadoras de huesos, los osteoblastos, que segregan la enzima Fosfatasa Alcalina (ALP). Por ello, la actividad des esta enzima es aproximadamente 3 veces superior en niños que en adultos.
Una cantidad de eritrocitos muy elevada en neonatos comparada a los adultos hace que la glucosa sea metabolizada muy rápidamente en los neonatos. La Hemoglobina (Hb) y la bilirrubina están aumentados por la destrucción de los eritrocitos. La bilirrubina indirecta aumenta dado que el hígado inmaduro no posee las enzimas necesarias para convertir la bilirrubina en su conjugado diglucurónido. El número total de neutrófilos están en un máximo 1 a 2 días del nacimiento, mientras que los monocitos y eosinófilos pueden estar aumentados por 1 a 2 semanas. También se observa una sustancial disminución del ácido úrico en los primeros 6 días del nacimiento.
La edad también afecta la función renal, lo que se ve reflejado en el clearance (depuración) de creatinina, el que decrece progresivamente con cada década. Por ejemplo, a los 30 años se tiene un clearance de 140 mL/min y a los 80 años es de 97 mL/min por 1.73 m2 de área de superficie del cuerpo. Además, después de los 50 años, la disminución del clearance de creatinina se relaciona también con una disminución de la masa muscular.
La prueba de tolerancia a la glucosa disminuye con la edad, relacionada a factores de riesgos secundarios, como son la genética y la obesidad.
La determinación de valores normales de laboratorio en personas de más de 70 años es complicado por la elevada prevalencia de enfermedades, ya sea latentes o que transcurren, así como que son multisistémicas, así como los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados con la edad. Es decir que cada persona se transforma en una unidad. Por lo tanto la extrapolación de valores normales poblacionales es menos útil en personas ancianas que en las personas jóvenes. La función renal entre los 30 y 70 años cae un 40%, pero la creatininemia puede encontrarse normal porque también disminuye la producción de creatinina. Además debe tenerse en cuenta que los medicamentos usados en los ancianos alteran muy frecuentemente los resultados hallados en el laboratorio.

Diferencias entre sexos
Entre los 15 y 55 años de edad, los niveles de colesterol total y colesterol LDL aumentan progresivamente, con niveles levemente superiores en las mujeres que en los varones cuando jóvenes y en los varones por encima de los 50 años. El colesterol HDL no fluctúa, pero en las mujeres pre menopáusicas su nivel es superior, debido presumiblemente al efecto estimulante de los estrógenos.
Los analitos que dependen de la masa muscular, como la creatinina y la Creatin Kinasa (CK) se encuentran generalmente en mayor concentración en hombres comparados a las mujeres. Los niveles de hierro sérico son menores en mujeres premenopáusicas, mientras que esta diferencia con los hombres desaparece luego de los 65 años.
La diferencia entre sexos ha sido vista en varios analitos y es por ello que los valores de referencia deben ser distintos. Estas diferencias se explican por la diferente masas muscular y también por las diferencias endócrinas.

Horario
Existen fluctuaciones en el nivel de ciertos analitos relacionados al horario del día. El ritmo circadiano es responsable por los cambios diurnos. Un clásico ejemplo es el cortisol, que tiene un pico máximo a las 6 de la mañana y que cae hacia la tarde, con valores mínimos a la medianoche. Dado que el cortisol es poderoso inmunosupresor, afecta los parámetros relacionados, entre ellos las citokinas.
Aún analitos medidos comúnmente como la glucosa, potasio y hierro muestran variaciones horarias.
Los valores de glucosa obtenidos en una prueba de tolerancia oral tienden a ser mayores cuando se efectúan a la tarde comparadas con la mañana. El ritmo del cortisol parece ser el responsable por esta diferencia.

Cambio debido a la estación del año
La vitamina D tiende a ser mayor durante el verano, aparentemente debido a la prolongada exposición al sol. La triiodotironina (hormona tiroidea T3) presenta valores un 20% menor durante el verano.
En el invierno se observa una disminución de los trigliceridos y un aumento pequeño (del 2,5%) en el colesterol total comparado al verano.

Altitud
Existen cambios marcados en algunos componentes cuando se miden a una mayor altitud. El hematocrito y la Hemoglobina, por ejemplo, tienen valores un 8% superior a 1400 metros. A 3600 metros la Proteína C Reactiva presenta un aumento del 65%. Al aumentar la altura, disminuye el clearance de creatinina.

Período menstrual
Los cambios en las hormonas intervinientes en el ciclo menstrual deben a tenerse en cuenta si se valoran los intervalos de referencia de estradiol, hormona estimulante del folículo (FSH), la hormona luteinizante (LH) y la progesterona.
Coincidente con la ovulación, el nivel de colesterol total es el menor valor de todo el ciclo.
Durante la menstruación disminuyen las concentraciones de hierro y fosfato séricos.

Embarazo
El aumento del volumen del plasma causa una “hemodilución”, que causa sus mayores efectos en los oligoelementos en suero (Magnesio, Hierro, Zinc). Durante el embarazo hay un considerable aumento en la velocidad de filtración glomerular, por lo tanto el clearance aumenta un 50% o más. Durante el tercer trimestre, el volumen de la orina puede aumentar hasta un 25%.
El aumento de las proteínas de fase aguda aumenta la eritrosedimentación aproximadamente hasta 5 veces.
Durante la segunda mitad del embarazo, la placenta comienza a producir hormonas antagonistas a la insulina. Como resultado, los niveles de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano aumentan, llegando a producir la diabetes gestacional.
La demanda metabólica aumentada durante el embarazo causa una movilización de lípidos incrementada. Como resultado, especialmente durante el segundo y tercer trimestre se incrementan las apoliproteínas, el colesterol total y los triglicéridos. Los niveles de estos lípidos vuelven a su nivel normal dentro de las 10 semanas después del parto, salvo que la madre amamante a su hijo, donde pueden quedar aumentados.

Estilo de vida / Dieta
La dieta influencia los resultados obtenidos en algunos analitos. Las diferencias entre los no-vegetarianos y vegetarianos son bien conocidas. En los no-vegetarianos, las dietas ricas en proteínas o elevadas en purina aumentan los valores de ácido úrico, urea y amoníaco. Las dietas ricas en ácidos grasos saturados son lipogénicas, aumentando el colesterol, pero depende del ácido graso consumido.
Los aceites de pescado bajan los valores de triglicéridos y colesterol VLDL, presumiblemente por la propiedad de los aceites de pescado de inhibir la síntesis de colesterol VLDL y triglicéridos.

Cafeína
El consumo de cafeína influencia los resultados de algunos analitos. Activa la lipasa (triglicéridos) causando un aumento de los Ácidos Grasos No Esterificados (NEFA) libres. La habilidad de los NEFA de competir por sitios libres en la albúmina puede llevar al desplazamiento de hormonas o drogas transportadas por la albúmina, así afectando la medición de la hormona / droga libre.
El aumento de los NEFA resulta en una disminución del pH, que a su vez provoca un aumento en el calcio ionizado. También aumentan los niveles de la renina plasmática y de catecolamina.

Etanol
El consumo de etanol tiene efectos en el corto y en el largo plazo. Los efectos a corto plazo (2 – 4 horas después de la consumición) baja el nivel de glucosa y aumenta el nivel del lactato, como una consecuencia de la gluconeogénesis. El ácido úrico aumenta debido al metabolismo del etanol. Otros cambios están relacionados a aumento de la Aldosterona, los triglicéridos, el cortisol y el colesterol.
La ingestión sostenida de etanol puede, llevar a un aumento de las enzimas hepáticas, tal como la Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT), la GOT y la GPT. También lleva a un aumento de triglicéridos y colesterol total.
Se menciona que una ingestión moderada de etanol (<40 g/día) aumenta los niveles de colesterol HDL y apoliproteínas.

Fumador
Los fumadores de larga data presentan alteraciones tanto bioquímicas como de células. Los niveles de carboxihemoglobina en sangre son mayores dado que el humo del cigarrillo posee monóxido de carbono, que tiene mayor afinidad que el oxígeno por la hemoglobina. Como consecuencia, en los fumadores de larga data hay un aumento en la Hemoglobina, el recuento de los glóbulos rojos y también de los glóbulos blancos (1000 más por paquete diarios fumado).

Ejercicio físico
El ejercicio, tal como correr, o subir y bajar escaleras, o una actividad extenuante la noche anterior a la toma de muestra, puede afectar los resultados para varios analitos.
El ejercicio extenuante baja los niveles del ATP (reserva de energía del cuerpo) de las células musculares. Como resultado, se produce un cambio en la permeabilidad celular y se liberan enzimas desde las células. Así se encuentran valores elevados de CK (en ejercicios extenuantes pueden encontrarse hasta 1000 UI/L) y CK-MB (el porcentaje puede ser normal o anormal).
Como resultado del ejercicio, las concentraciones de hormonas tales como la epinefrina, norepinefrina, glucagon, cortisol y hormona del crecimiento están aumentados, mientras que el nivel de insulina disminuye, causando por lo tanto un aumento en los niveles de glucosa.
El aumento de la concentración de lactato debido a la glicólisis anaeróbica durante el ejercicio puede disminuir la excreción urinaria de ácido úrico, aumentando su concentración en el suero. Pero hay beneficios en la ejercitación tales como reducir los niveles de colesterol LDL, apoliproteína B y triglicéridos, así como aumentar los niveles de colesterol HDL.
Para disminuir las variables preanalíticas introducidos por el ejercicio, los pacientes deben ser instruidos para no efectuar actividad física importante al menos la noche anterior a la toma de muestra.

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