Pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente: rol del laboratorio clínico en la detección y el correcto contaje plaquetario.

La pseudotrombocitopenia dependiente del ácido etilendiamino tetraacético (EDTA) es el hallazgo de un “falso” recuento bajo de plaquetas en muestras anticoaguladas con EDTA y procesadas en autoanalizadores por la formación progresiva en el tiempo de agregados plaquetarios in vitro. Como carece de significación patológica, es importante su identificación para evitar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios.

La incidencia en la literatura se sitúa entre el 0,09 y el 0,21% de la población general y entre el 7 % y el 17% de los casos de trombocitopenia estudiados; de entre las causas de falsa trombocitopenia la más frecuente es la dependiente de EDTA. Es muy poco frecuente en la población pediátrica. La pseudotrombocitopenia dependiente de EDTA fue descripta en 1969 por Gowland y sus colaboradores y en 1970 por Walkins y Shulman como una falsa
trombocitopenia en autoanalizadores, debido a la formación de agregados plaquetarios, siendo más frecuente en sangre anticoagulada con EDTA y a temperaturas
menores a 37°C. La formación de estos agregados es dependiente del tiempo por lo que una progresiva reducción del contaje plaquetario puede ser observado al procesar las muestras en distintos momentos.

La fisiopatología del proceso no está del todo aclarada, pero se produciría por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios de las clases IgG (los más frecuentes), IgM e IgA que reaccionarían contra antígenos de superficie plaquetarios y que actuarían fundamentalmente en presencia del anticoagulante EDTA.La concentración de EDTA necesaria para producir esta pseudotrombocitopenia es muy inferior (0,3 mmol/L) a la que se precisa para anticoagular. El antígeno de superficie que parece estar en relación con este proceso es la glicoproteína IIb/IIIa (receptor plaquetar del fibrinógeno), dado que en pacientes afectos de tromboastenia de Glanzman (donde esta glicoproteína está ausente) no se producen los agregados cuando se añaden los anticuerpos responsables aislados en sueros de pacientes. Parece ser que el fragmento sobre el que interaccionan más directamente estos anticuerpos es el IIb.
La reacción de agregación se produce más fácilmente por debajo de los 37°C, sobre todo entre los 4 y 20°C, y en algunos casos es posible disociar los complejos tras incubar la muestra a 37°C. La agregación plaquetaria no ocurre inmediatamente tras la mezcla de la muestra de sangre con el EDTA, ya que el número de plaquetas a tiempo cero tras la extracción es normal, con una mayor reducción en el recuento a mayor intervalo entre la extracción y el recuento, especialmente evidente por encima de los 60 minutos.
La explicación a la formación de agregados sería el cambio en la estructura de la glicoproteína, con la expresión de nuevos antígenos de superficie sobre los que actuarían
estos anticuerpos; y ese cambio en la confirmación de la proteína es producido por el efecto quelante del calcio ejercido por el EDTA, dado que es necesario la presenciFigura 1.1.1.1a de calcio para mantener la estructura de la glicoproteína. Además de un descenso en las cifras de
plaquetas en el autoanalizador se pueden presentar otras alteraciones de laboratorio, como son la pseudoleucocitosis y el fenómeno de “satelitismo”. La pseudoleucocitosis es un falso increrecuento del autoanalizador al contar como leucocitos los agregados plaquetarios. Los “satelitismos” son la adherencia de plaquetas a la periferia de los neutrófilos que se observan en la extensión de sangre periférica (Figura 1).

Una aproximación novedosa a este tema es la realización por Sakurai y cols., estudiando la respuesta de muestras de sangre de estos pacientes a la adición de diversos agregados de aminoglicósidos, obteniendo una ausencia de agregación estadísticamente significativa o la disociación de dichos agregados. La presencia de pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente (PTCP-EDTA)  o se ha relacionado con alteraciones en la morfología y función plaquetaria. Se ha llegado a afirmar que este fenómeno no está asociado a enfermedades autoinmunes ni hemorrágicas. No existiendo correlación alguna entre la pseudotrombocitopenia EDTA dependiente, el estado salud-enfermedad y la edad; curiosamente la  seudotrombocitopenia
EDTA dependiente  prevalece en las mujeres con un 65%. No suelen presentar ningún tipo de clínica y no se han descrito alteraciones en la función de las plaquetas, aun así es muy
importante sospechar este proceso para evitar realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos innecesarios.

Abordaje diagnóstico
Ante la sospecha clínica de pseudotrombocitopenia, el primer paso es repetir el conteo plaquetario y observar el frotis de sangre periférica en una nueva muestra de sangre tomada de la vena periférica. Si en el frotis se observan agregados plaquetarios debe iniciarse el siguiente protocolo para corroborar el diagnóstico de pseudotrombocitopenia (Figura 2).

Figura 2.2
• Conteo plaquetario y leucocitario seriado a 0, 60 y 120 minutos. Es un método que consiste en obtener una muestra de sangre venosa periférica en un tubo anticoagulado con EDTA para conocer la cantidad de plaquetas y leucocitos a temperatura ambiente, en el tiempo señalado y comparadocon un control, generalmente con ACD (ácido cítrico, citratos y dextrosa). La pseudotrombocitopenia implica la caída de la cuenta leucocitaria conforme pasa el tiempo, en relación con el control.
• Histograa leucocitario. Se observa una curva diferente a la normal, que se inicia a la izquierda con ascenso rápido y pendiente pronunciada.
• Conteo plaquetario inmediato a 37°C. Consiste en realizar el conteo plaquetario inmediato, después de tomar la muestra de sangre venosa periférica, manteniéndola a 37°C con la finalidad de evitar el efecto del tiempo y de los anticuerpos fríos.
• Conteo plaquetario con citrato y oxalato. Se utiliza como prueba comparativa en la mayor parte de los laboratorios, sin embargo, existen múltiples reportes en la bibliografía que no lo recomiendan, por presentar un comportamiento similar al del EDTA.
• Conteo plaquetario en tubos con EDTA y kanamicina: agregarle kanamicina a los tubos de EDTA es un método ideal para el conteo correcto automatizado de plaquetas porque evita
la agregación plaquetaria sin afectar los demás parámetros hematológicos.

La pseudotrombocitopenia es un padecimiento que no suele considerarse al realizar el diagnóstico diferencial con trombocitopenia y confundir al clínico en su toma de decisiones. Con base en lo aquí expuesto y lo revisado en la bibliografía se recomienda no pasar por alto esta posibilidad diagnóstica con el propósito de evitar errores de interpretación en la
citometría hemática, y ante una pequeña sospecha, seguir el protocolo recomendado para abordar el correspondiente diagnóstico.

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