Repaso sobre la eritrosedimentación

Diego Liosi
diego.liosi@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina.


La velocidad de sedimentación globular o ESR (de las siglas en inglés de erythrocyte sedimentation rate) es una prueba de bajo costo, relativamente simple y no específica, que se ha utilizado durante muchos años para ayudar a detectar la inflamación asociada a condiciones tales como infecciones, cánceres y enfermedades autoinmunes.

Aunque su nombre insinúa la medición de una “velocidad” de sedimentación, la misma se basa en una única medición de cuanto descendió la columna de eritrocitos a los 60 minutos y no de una velocidad.

La prueba es influenciada por diversos factores, coo por ejemplo: proteínas plasmáticas, temperatura, presencia de anemia, etc. Se dice que es una prueba no específica, ya que un resultado elevado a menudo indica la posible presencia de inflamación, pero no le dice al profesional exactamente en qué parte del cuerpo estaría o qué la está causando. Una ESR puede verse afectada por otras condiciones además de la inflamación; por esta razón, la ESR se usa junto a otras pruebas, tales como la proteína C-Reactiva (o PCR), para definir un diagnóstico.

Historia de la técnica 

Esta prueba es una de las más solicitadas en todo el mundo, y probablemente sea el método analítico más antiguo que exista en el laboratorio clínico. Su relación con la medicina fue descubierta y desarrollada en el año 1897 por el Dr. Edmund Biernacki.

En 1926, Alf Westergren publicó “The Technique of the Red Cell Sedimentation Reaction”, basado en un trabajo de Robin Fahreus de 1918. Su técnica consistía en el uso de un diluyente combinado con un anticoagulante (citrato trisódico) para la muestra de sangre; especificó también la longitud y el diámetro de la luz del tubo de medición. Esta técnica lleva el nombre de su mentor: Westergren.

En 1935, Wintrobe y Landsberg propusieron otra metodología que difiere de la anterior, básicamente en el anticoagulante usado, una columna corta de 100 mm y la incorporación de corrección por anemia. Sin embargo, en 1973 el Comité Internacional para la Normalización en Hematología (ICSH) adoptó las dimensiones y el factor de la dilución establecidos por Westergren como método de referencia para la velocidad de eritrosedimentación. En 1993, el ICSH recomendó usar el método de Westergren como método de referencia utilizando sangre entera no diluida. Este organismo establecía que el hematocrito del paciente no debe exceder el valor de 0,35 ya que la reproducibilidad de la sedimentación puede empeorar por la estrechez de los tubos. Para comparar el método de referencia con el de rutina se informaba según la siguiente fórmula:

ERS diluída = (ERS no diluída x 0.86) – 12

No obstante, en 2011 el ICSH publicó una revisión en la que se confirma que el método de referencia para la determinación de ERS debería basarse en el método de Westergren con el uso de sangre diluida; quedando establecidas las siguientes consideraciones analíticas:

Muestra: debe usarse sangre entera
anticoagulada con EDTA y luego diluida con Citrato de sodio (en una relación 4:1), o sangre entera anticoagulada con citrato de sodio (relación 4:1). Si las muestras se almacenan a temperatura ambiente, deben ser analizadas en las primeras dos horas, y en las primeras cuatro horas si se almacenaron a 4ºC.

Homogeneización: la muestra debe tener como mínimo ocho inversiones completas del tubo, garantizando que la burbuja de aire atraviese de punta a punta el mismo. El llenado de la pipeta de Westergren debe ser inmediatamente después de haber finalizado la homogeneización.

Pipetas: pueden ser de plástico o vidrio, no coloreadas. Deben estar graduadas de 0 a 200 mm y la luz interior del tubo debe ser de 2,55 mm. El agujero tiene que ser constante (con una variación del 5%) a lo largo de toda su longitud. La pipeta debe mantener la verticalidad (90º) en el rack, evitando las vibraciones y la exposición directa a la luz solar.

Temperatura: durante el ensayo debe mantenerse constante (±1ºC), en un rango de 18-25ºC durante el periodo de sedimentación.

Resultado: se expresa como ERS (Westergren 1h) = X mm. Siendo X la cantidad de milímetros que cayó la columna de eritrocitos.

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Etapas de la sedimentación Globular 

Si se grafica el descenso de la interface plasma-glóbulos rojos respecto al tiempo, se puede observar la típica curva de sedimentación, la cual se asemeja a una sigmoidea con tres fases bien distinguidas: Lag, Decantación y Sinéresis (Figura 1).jjjjjj

Durante la fase Lag, ocurre la formación del rouleaux (agregado de glóbulos rojos). En la fase de Decantación, las diferencias de densidad dentro de la sangre no solamente separan el plasma de las células, sino que también divide el plasma en dos porciones. Una parte queda asociada a los agregados de los glóbulos rojos y los acompañarán en la sedimentación hacia la parte inferior del tubo. Mientras que el plasma remanente será desplazado hacia arriba durante esta fase.

En la fase de Sinéresis, hay una compresión del paquete globular y el plasma que decantó conjuntamente es expulsado, volviéndose a juntar con el resto del plasma. La longitud de cada fase varía de muestra a muestra, por lo tanto, al cabo de 60 minutos algunas muestras no habrán acabado aún la fase Lag mientras que otras habrán alcanzado varios minutos antes de la fase de Sinéresis (principalmente las patológicas).

Factores que intervienen en la ERS 

A pesar de ser un método ampliamente utilizado a lo largo de la historia, aún los fenómenos físicos básicos que subyacen a la sedimentación de la sangre no se conocen con precisión. Sin embargo, se conocen algunos de los factores que intervienen en la velocidad de eritrosedimentación; éstos se dividen en plasmáticos o globulares.

Factores plasmáticos 

Algunas moléculas proteicas disminuyen la carga negativa de los eritrocitos (potencial zeta) que los mantiene alejados entre sí. El decrecimiento del potencial zeta promueve la formación de rouleaux, los cuales sedimentan más rápidamente que una célula sola. La velocidad de eritrosedimentación se ve acelerada en presencia de altos niveles de fibrinógeno y, en menor grado, α2-, β- y γ-globulinas. Por su parte la albúmina y la lecitina retardan la sedimentación, mientras que el colesterol la acelera.

Factor globular 

Independientemente de los cambios en la concentración de las proteínas plasmáticas, la anemia incrementa la ERS, debido a que el cambio en la relación eritrocitosplasma favorece la formación del rouleaux. También la tasa de sedimentación es directamente proporcional al peso del agregado celular e inversamente proporcional al área de la superficie. Los microcitos sedimentan más despacio que los macrocitos, los cuales tienen menor relación área/volumen. La formación del rouleaux también conlleva a una disminución de la relación área/volumen y acelera la ERS. Los glóbulos rojos con forma anormal o irregular, tales como células falciformes o esferocitos, dificultan la formación del rouleaux y disminuyen la ERS.

Relevancia clínica 

A pesar de ser un método no específico,la ESR es una las pruebas utilizadas para apoyar el diagnóstico de ciertas enfermedades inflamatorias, como ser la artritis temporal, vasculitis sistémica y polimialgia reumática. También se puede utilizar para controlar la evolución de una enfermedad o respuesta a una determinada terapia, tanto para las enfermedades anteriores como para otras como ser el lupus eritematoso sistémico (LES).

Siempre hay que tener en cuenta que al ser una prueba no específica de inflamación y que se ve afectada por otros factores, el resultado debe estar acompañado de la historia clínica del individuo (si es posible), y los resultados de otras pruebas de laboratorio. Si la ESR y la información clínica del paciente coinciden, el profesional de la salud puede ser capaz de confirmar o descartar un diagnóstico, por ejemplo, valores altos de ERS sin ningún síntoma de una enfermedad específica, por lo general no dan suficiente información para tomar una decisión médica. Por otra parte, un resultado normal no descarta inflamación o una enfermedad.

Valores extremadamente altos de ESR generalmente tienen una causa obvia, como una infección severa caracterizada por un aumento de las globulinas, polimialgia reumática o artritis temporal. El profesional normalmente utilizará otras pruebas de seguimiento dependiendo de los síntomas de la persona. Los pacientes con mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldenstrom (tumores que producen grandes cantidades de inmunoglobulinas) suelen tener valores muy altos de ESR, incluso si no tienen la inflamación. Los valores moderadamente altos no sólo pueden estar causados por inflamación, sino también por anemias, infección, embarazo o envejecimiento. Los valores de ERS en las mujeres tienden a ser más altos que en los hombres. También la menstruación y el embarazo pueden causar elevaciones temporales.

La prueba de ESR se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de niños con artritis reumatoide o enfermedad de Kawasaki. Las drogas tales como dextrano, metildopa, los anticonceptivos orales, procainamida, penicilamina, teofilina y vitamina A pueden aumentar la ESR, mientras que la aspirina, la cortisona y la quinina pueden disminuirlo.

Según el ICSH, los valores de referencia deben ser establecidos localmente y expresados en términos de resultados obtenidos con sangre diluida. Se observa que la ERS aumenta progresivamente con la edad, los valores deben ser establecidos por franja etaria y diferenciados entre mujeres y hombres. En la tabla 1 se pueden observar los valores de referencia para el método de Westergren que se indican en la edición 21th del Henry’s. nnnnnn

La ERS y la proteína C-reactiva (PCR) son los dos marcadores de inflamación. Generalmente, la ESR no cambia tan rápidamente como lo hace la PCR, ya sea al comienzo de la inflamación o en cuanto se resuelve. La PCR no se ve afectada por muchos otros factores como la ESR, por lo que es un mejor marcador de la inflamación; sin embargo, debido a que la ESR es un ensayo fácil de realizar, muchos profesionales siguen utilizándolo como una prueba inicial cuando piensan que un paciente tiene una inflamación.

Por lo tanto, valores elevados de ESR pueden ser causados por globulinas o fibrinógeno. En función de la historia clínica y los síntomas, el profesional puede pedir un análisis del nivel de fibrinógeno y una electroforesis de proteínas de suero para determinar cuál de estos (o ambos) está causando la elevación de la ERS.

A pesar de ser una prueba no específica y muy antigua, su simplicidad y bajo costo la transforman en uno de los test más solicitados en todo el mundo; ya que si bien, la misma por sí sola no define un diagnóstico, sus resultados sirven para apoyar los obtenidos por otras pruebas.

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