STREPTOCOCCUS PYOGENES Β HEMOLÍTICO DEL GRUPO A

María Victoria Felcaro
mariavictoria.felcaro@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


La faringitis aguda es uno de los principales motivos de consulta en la guardia pediátrica. En la mayoría de los casos su etiología es viral, pero dentro de las bacterianas la más frecuente es por estreptococo beta – hemolítico del grupo A (EBHGA), Streptococcus pyogenes (Figura 1).

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Figura 1: Streptococcus pyogenes: tinción
de Gram

La faringitis es la manifestación clínica más habitual en la infección por Streptococcus pyogenes, dicha infección se diagnostica en el 20-40% de los casos de faringitis en niños, y en el 5-15% de los adultos, y el pico de incidencia ocurre entre los 5-15 años. La infección es más común durante el invierno y la primavera en los climas templados.
En un estudio realizado en el Departamento de Pediatría del Hospital Alemán de Buenos Aires, se estimó que la máxima frecuencia de infección por EBHGA, en las fauces de niños sintomáticos, se encuentra en el grupo etario comprendido entre 5 a 11 años (superando el 40%). Esta elevada frecuencia justificaría la búsqueda sistemática del patógeno. La frecuencia en los niños de 3 y 4 años se estimó en un 36%, por lo cual este grupo etario no debería subestimarse a la hora de solicitar estudios diagnósticos para EBHGA. Parecería obligatorio realizar la búsqueda sistemática en los niños sintomáticos mayores de 3 años debido a la elevada frecuencia hallada. En los niños menores se debería contemplar el cuadro clínico y la epidemiología de cada caso particular antes de solicitar los estudios diagnósticos.

Diagnóstico clínico 
Los estreptococos del grupo A se transmiten primariamente por las gotitas de las secreciones respiratorias, la transmisión por la leche y productos lácteos ha sido ampliamente controlada con la pasteurización. Sin embargo, pueden ocurrir epidemias importantes luego de la contaminación de alimentos por individuos infectados.
La presentación clásica de la faringitis por Streptococcus pyogenes comienza con la aparición repentina de fiebre (mayor a 39ºC), dolor de garganta y malestar. El dolor al tragar y la presencia de adenopatías cervicales son manifestaciones características. También pueden presentarse, principalmente en los niños, dolor abdominal y vómitos. Otras características clínicas comunes incluyen eritema y edema de la úvula, las amígdalas y la faringe posterior, la cual puede estar cubierta con un exudado blanco-amarillento, también pueden aparecer petequias en el paladar y exantema escarlatiniforme. La presencia de estas manifestaciones clínicas es sugestiva pero no específica de una faringitis por Streptococcus pyogenes. Los síntomas como la tos, rinorrea, irritación conjuntival y diarrea no están presentes en la faringitis por EBHGA y la presencia de estos síntomas sugiere una etiología viral.
La escarlatina es un síndrome caracterizado por la presencia de rash cutáneo en la faringitis por Streptococcus pyogenes. El rash comienza en el primer o segundo día de la enfermedad, inicialmente en el tronco y luego se expande hacia las extremidades, está constituido por diminutas pápulas dando a la piel un aspecto de papel de lija. La patogenia de la escarlatina está asociada a la secreción de ciertas proteínas por parte del Streptococcus pyogenes, conocidas como exotoxinas pirógenas.
Pueden presentarse complicaciones supurativas de la faringitis debido a la extensión de la infección faríngea a estructuras adyacentes o por vía sanguínea o linfática a sitios más alejados. Estas complicaciones incluyen: abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos, sinusitis, otitis media, linfadenitis cervical, bacteriemia, endocarditis, neumonía y meningitis. También puede presentarse infección cutánea: impétigo, celulitis, erisipela, infección de heridas y gangrena.
Algunas cepas pueden causar enfermedades con una alta tasa de mortalidad, como es el caso de la fascitis necrotizante (FN) y el síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTE). Además, es capaz de causar complicaciones no supurativas una vez que la bacteria ha sido eliminada del organismo (secuelas post-infección); este es el caso de la glomerulonefritis aguda, la fiebre reumática aguda y la cardiopatía reumática, producidas como consecuencia de una respuesta inmune aberrante por parte del huésped.

Diagnóstico de laboratorio 
El EBHGA es la causa bacteriana más común de las faringitis agudas. No se puede distinguir la faringitis por EBHGA de otras causas de faringitis, basados solamente en datos epidemiológicos o clínicos. Por lo tanto, es necesario realizar un cultivo de exudado faringeo (Figura 2), o un test rápido de detección de antígeno, para confirmar el diagnóstico.

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Figura 2: Cultivo de exudado faríngeo

El método “gold standard” para el diagnóstico definitivo de las infecciones de garganta por EBHGA es el cultivo directo positivo, en medio de agar sangre ovino, de una muestra de exudado faríngeo. La misma debe tomarse de la faringe posterior y de ambas amígdalas, evitando tocar la lengua y los labios (Figura 3). Dicho diagnóstico demora por lo menos 1-2 días y esto hace que el tratamiento se demore hasta que se tengan los resultados del laboratorio.

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Figura 3: Toma de muestra

Si bien el estudio de referencia (gold standard) para la detección del Streptococcus pyogenes es el cultivo de fauces, se puede también arribar al diagnóstico etiológico mediante una prueba rápida. El uso de test rápidos de tipo “point of care”, ofrece una alternativa al cultivo y a la indicación empírica de antibióticos.

Fundamento de los test rápidos 
Los test de detección rápida de antígenos (RADTs) son test inmunocromatográficos para la detección cualitativa de Streptococcus pyogenes en muestras de exudado faríngeo. La prueba consta de una tira reactiva que contiene:

– una membrana de nitrocelulosa sensibilizada con anticuerpos anti-Streptococcus Group A en la zona de prueba “T”.
– un parche impregnado con anticuerpos anti-Streptococcus Group A conjugados a oro coloidal.

Estos test requieren de una etapa previa de extracción para liberar un carbohidrato grupo específico (antígeno) de la paredcelular del EBHGA. Luego se realiza la identificación inmunológica del antígeno liberado. Generalmente se utiliza ácido nitroso para realizar la extracción, es decir, el antígeno estreptocócico de Grupo A se extrae a partir del hisopo con el cual se toma la muestra de exudado faríngeo. Los reactivos de extracción se colocan en un tubo de reacción y luego el hisopo se coloca dentro del mismo, se gira el hisopo varias veces y se lo aprieta para realizar la extracción, luego se desecha el hisopo y se coloca la tira reactiva en el tubo de reacción que contiene la muestra extraída y comienza la migración por capilaridad. El antígeno estreptocócico, en caso de estar presente, formará un complejo con los anticuerpos conjugados a oro coloidal. Este complejo se unirá posteriormente a los anticuerpos inmovilizados en la zona de prueba “T” de la membrana de nitrocelulosa, formando así una línea de color rosa-rojo púrpura. La ausencia de dicha línea indica un resultado negativo. Como control de procedimiento, la prueba incluye una zona de control “C”. La ausencia de esta línea invalida los resultados (Figura 4).

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Figura 4: Test de detección rápida de antígenos

Los RADTs permiten obtener los resultados mientras el paciente espera en el consultorio y, de esta forma, la decisión sobre el tratamiento puede tomarse en base a un resultado objetivo. La realización de los test rápidos disminuyen el número de consultas médicas, reduciendo el tratamiento antibiótico innecesario y la participación del laboratorio.
Ni el cultivo convencional de exudado faríngeo ni los RADTs permiten diferenciar  la faringitis causada por EBHGA de los portadores de EBHGA que presentan faringitis virales cada tanto. La diferenciación entre estado de portador e infección verdadera es difícil, pero no es de importancia práctica en el paciente sintomático. Diferentes estudios han demostrado que la performance de los test rápidos es inferior a la obtenida por medio de la realización de cultivos de exudado faríngeo. Pero dado que la mayoría de los test rápidos actualmente disponibles, presentan una excelente especificidad mayor al 95 %, comparada con los cultivos, los test rápidos positivos no requieren confirmación por medio de cultivo. Un resultado positivo es considerado como suficiente para el diagnóstico de faringitis por Streptococcus pyogenes. En cambio, los resultados negativos de los test rápidos requieren confirmación por medio del cultivo.

Ventajas de los test rápidos
El uso de test rápidos de tipo “point of care”, para el diagnóstico de EBHGA, ofrece una alternativa al cultivo y a la indicación empírica de antibióticos.
Los test rápidos presentan las siguientes ventajas:

– Son fáciles de realizar y están disponibles en formato de kits comerciales.
– Permiten obtener los resultados en menos de 15 min mientras el paciente está esperando en el centro de atención médica.
– Permiten la rápida identificación y tratamiento de pacientes con faringitis por EBHGA, lo que permite reducir el riesgo de diseminación de la infección, disminuir la duración de síntomas, disminuir la incidencia de complicaciones supurativas, reducir el período de ausencia de la escuela o el trabajo, disminuir el uso inadecuado de antibióticos y reducir el número de consultas médicas para seguimiento.

Tratamiento 
Habitualmente la faringitis estreptocócica es una enfermedad autolimitada que puede resolverse sin complicaciones ni antibióticos. El tratamiento apunta primariamente a la prevención de la fiebre reumática y a la disminución de la incidencia de glomerulonefritis. Los tratamientos de elección son penicilina benzatina intramuscular en una dosis única o penicilina V oral durante 10 días. También la amoxicilina es efectiva, principalmente en niños, dada su mayor vida media.

Conclusión 
Es de gran importancia realizar un diagnóstico correcto y en forma temprana de la infección por Streptococcus pyogenes con el fin de comenzar la terapia con antibióticos en forma temprana para disminuir la duración de los síntomas y evitar las complicaciones asociadas a las infecciones de garganta por EBHGA. El uso de test rápidos se ha popularizado en diferentes entornos clínicos y ha reemplazado al cultivo convencional de exudado faríngeo para realizar el diagnóstico rutinario inicial de la faringitis por EBHGA.


Imagen destacada adaptada de: http://www.cdc.gov/media/subtopic/library/DiseaseAgents/img35.jpg

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