El Aedes Aegypti, el mosquito «hogareño»

milena Toplikar
emilena.toplikar@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


El dengue es una enfermedad viral transmitida por el mosquito del género Aedes, principalmente el Aedes aegypti. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro serotipos: 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-específica, por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad contra el mismo (inmunidad homóloga), pero no para el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga). Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. En América solamente ha sido demostrada
la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. Según la OMS entre 2003 y 2013 se han quintuplicado los casos en esta región. El primer brote de dengue en Argentina fue en 1916, se erradicó de todo el continente en 1960 y fue detectado nuevamente a partir del año 1984. Se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. Desde 1998 existen brotes esporádicos, con casos autóctonos en las provincias del norte del país.

En los primeros 3 meses de 2016 se notificaron 24012 casos de dengue en Argentina, de los cuales 12321 fueron confirmados (10614 son autóctonos y 1707 son importados).

El comportamiento del dengue en Argentina es epidémico, y la ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes. Por lo tanto, la introducción del virus dengue se produce a partir de viajeros infectados provenientes de países con circulación viral.

Los brotes ocurridos en el NOA se asociaron a tres de los cuatro serotipos (DEN 1, 2 y 3), en la región NEA se registraron brotes por serotipos DEN 1 y 3. En las regiones Cuyo y Centro se registró DEN 1, excepto San Juan y San Luis.

Los mosquitos transmisores se desarrollan en envases y lugares que puedan almacenar agua (aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos, etc.). El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia (Figura 1). 1El mosquito tendrá capacidad infectiva el resto de su vida. Existen además evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos, a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores. La enfermedad no se transmite de persona a persona, tampoco a través de objetos, por vía oral, respiratoria o sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

Manifestaciones clínicas

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedadde variada intensidad. Luego de un período de incubación o período de viremia, que puede ser de 5 a 7 días (se han observado casos con un período de incubación de 3 a 14 días) y que tiene como síntoma característico la fiebre, es posible que aparezcan otros síntomas, aunque la mayoría de las personas infectadas cursan este período de manera asintomática. Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. También puede haber exantema, prurito y síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. Además, puede haber petequias o prueba del torniquete positiva. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas.2

Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Este fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección primaria, pero no implica necesariamente que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del infectado.

Finalmente, existen otras formas clínicas de dengue menos frecuentes que se caracterizan por la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía y afectación renal con insuficiencia renal aguda. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.

El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril que se asocia a la viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisión de la enfermedad si la persona es picada por un mosquito vector. Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis. Los pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre, estos pacientes NO serán considerados como casos de dengue grave. El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones, ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena, entre otras).

Los signos de alarma que anuncian la inminencia del shock:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm), la hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños.
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.

Identificar los signos de alarma permite:
Iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y prevenir el shock con la consecuente disminución de la mortalidad.

La etapa crítica se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia e hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.

En casos de shock sostenido los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID).

Los pacientes que llegan a la etapa crítica de la enfermedad sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.3

Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha demostrado que en el dengue exista una estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad.

La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve período. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría. En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada.

Exámenes complementarios en el dengue

El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico indispensables. El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente: coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas. Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía) son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clínicamente evidentes. La ecocardiografía puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericárdico, pero además permite evaluar la contractilidad miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.

Cómo se confirma el dengue

Detección del virus: puede ser aislado por inoculación en mosquitos, cultivos celulares o por inoculación intracraneal en ratones. Para la identificación de serotipos se hace inmunoflurescencia con anticuerpos monoclonales específicos.

Detección de RNA viral: se hace la amplificación a partir de tejidos o sangre entera de pacientes en la fase de viremia. También se puede usar para identificar serotipos.

Detección de antígeno:
1. Detección de NS1: esta proteína de membrana no estructural se segrega durante la etapa febril o de viremia, y por más de 9 días después del comienzo de la enfermedad. Es común a todos los serotipos, se detecta con ensayos ELISA y test rápidos y sirve tanto para infección primaria como secundaria.

2. Inmunohistoquímica: antígenos de dengue se pueden visualizar en secciones de tejido usando anticuerpos monoclonales y marcadores fluorescentes, enzimas u oro coloidal.

Métodos serológicos: como vemos en la tabla, la intensidad de respuesta varía, dependiendo si es una infección primaria o secundaria (Figura 2). Durante la infección primaria hay una gran respuesta a IgM comparada con la obtenida en la infección secundaria. En cambio, el título de IgG es mayor durante la infección secundaria que en la infección primaria, además de indicar una infección pasada. De ahí que la IgM sea la inmunoglobulina de elección en una infección primaria. En general, se usan ensayos de ELISA para las 2 inmunoglobulinas, y también sistemas cromatográficos que detectan las 2 a la vez con un algoritmo que define si la infección es primaria o secundaria. Estos ensayos inmunológicos no detectan serotipos.

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El dengue es un problema creciente debido a varios factores como el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados, también el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.

Por lo tanto, y debido a que llegan los meses de mayores temperaturas, se recomienda maximizar las medidas de precaución, fundamentalmente no dejar recipientes con agua estancada, el uso de mosquiteros, repelentes, entre otros. 

Imagen adaptada de: http://dengue.com.ar/