Malaria, la enfermedad milenaria

Emilena Toplikar
emilena.toplikar@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


La Malaria o Paludismo es una enfermedad aguda potencialmente mortal, causada por parásitos del género Plasmodium, siendo 4 las especies que pueden parasitar al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale y Plasmodium malariae. Se transmite a través de la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles. Después de la infección, los parásitos (esporozoitos) viajan por el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde maduran y producen otra forma llamada merozoitos. Éstos ingresan al torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos; los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos rojos, los cuales se rompen a las 48-72 horas infectando a más glóbulos rojos. Figura 1


Además de la transmisión a través del mosquito, también se puede transmitir de la madre al feto y por transfusiones sanguíneas.
Como la forma fundamental de transmisión es por la picadura del mosquito los países más afectados resultan ser los tropicales y subtropicales. Según el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) cada año se producen entre 300 y 500 millones de casos y mueren anualmente por malaria más de 1 millón de personas. Es un riesgo aún mayor para los viajeros a climas cálidos, ya que las personas que habitan estas zonas han desarrollado cierta inmunidad a la enfermedad, en cambio los visitantes no la tienen. Por este motivo se recomienda hacer un tratamiento con drogas antipalúdicas (quimioprofilaxis), previo a un viaje a zonas con Malaria. Además, en algunas regiones del mundo el mosquito transmisor ha desarrollado resistencia a los insecticidas, y los parásitos a los antipaludicos, como la cloroquina. Esto ha llevado a dificultades para controlar tanto la tasa de infección como la diseminación de la enfermedad, por lo que cerca de 3200 millones de personas corren el riesgo de contraer esta infección.
Sin embargo, el África subsahariana soporta una carga desproporcionada de la carga mundial de Paludismo. En 2015 el 88% de los casos y el 90% de los fallecimientos por la enfermedad se produjeron en esta región. Figura 2  
Si bien son 4 especies de parásitos los causantes de la enfermedad, 2 de ellos, el Plasmodium falciparum y el Plasmodium vivax, son las más peligrosas. El Plasmodium falciparum es el responsable del Paludismo prevalente en el continente africano, y es responsable de la mayoría de las muertes provocadas por Paludismo en todo el mundo. Plasmodium vivax es el parásito causante del Paludismo dominante en la mayoría de los países fuera del África subsahariana.
Existen más de 400 especies de mosquitos Anopheles, pero solo 30 de ellas pueden transmitir la enfermedad. Las hembras ponen sus huevos y entre el anochecer y el amanecer pican, buscando alimentos para nutrir sus huevos y larvas. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.
La transmisión es más intensa en lugares donde los mosquitos tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga más tiempo de completar su desarrollo en el interior de su organismo, y cuando el vector prefiere picar al ser humano más que a otros animales. Esto es lo que sucede en África, de ahí que el 90% de los casos se registren en ese continente.
La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional y alcanza su máxima intensidad durante la estación lluviosa.
La inmunidad humana es otro factor importante, sobre todo en las zonas de transmisión moderada a intensa; se desarrolla a lo largo de años de exposición, y a pesar de que nunca proporciona protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave.
Lo más importante como prevención es evitar la picadura del mosquito, para ello la OMS recomienda:
• usar mosquiteros tratados con insecticidas;
• fumigación de interiores con insecticidas de acción residual.

En 2012 la OMS (Organización Mundial de la Salud) también recomendó, en algunas zonas, como quimioprofilaxis estacional, la administración de tandas terapéuticas mensuales de antipalúdicos a todos los menores de 5 años durante la estación de máxima transmisión.
También se aconseja usar ropa de protección en brazos y piernas, toldillos al dormir, y utilizar repelentes de insectos.

Manifestaciones clínicas
Los primeros síntomas se presentan entre los 10 días y 4 semanas después de la infección.
Los síntomas de la enfermedad incluyen: anemia, heces con sangre, escalofríos, fiebre y sudoración, coma y convulsiones, dolor de cabeza, ictericia, dolor muscular, nauseas y vómitos.
La mayoría de los síntomas son causados por:
• la liberación de merozoitos al torrente sanguíneo;
• anemia resultante de la destrucción de glóbulos rojos;
• gran cantidad de hemoglobina libre liberada en la circulación luego de la ruptura de los glóbulos rojos.

La malaria requiere hospitalización, sobre todo cuando es por Plasmodium falciparum, donde las complicaciones de la enfermedad son graves.
Entre las posibles complicaciones se encuentran:
• Infección cerebral (encefalitis)
• Anemia hemolítica
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Meningitis
• Insuficiencia respiratoria por edema pulmonar
• Ruptura de bazo que lleva al sangrado masivo interno.

Diagnóstico
Las cuatro formas de Paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus síntomas que es prácticamente imposible diferenciarlas por especie si no se hacen estudios de laboratorio. Además, el patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades víricas, bacterianas o parasitarias.
La confirmación del diagnóstico se hace por la demostración de los parásitos del Paludismo en frotis de sangre y en gota gruesa. La tinción con Giemsa es la técnica diagnóstica de referencia. Figura 3

Técnicas rápidas (Cromatográficas)
La detección de antígenos parasitarios por técnicas rápidas es sensible, precisa y no requiere un microscopio. Los sistemas comerciales además, son estables a temperatura ambiente, lo que permite el transporte al trópico y muy útiles en laboratorios con poca experiencia en microscopía. De ninguna manera sustituyen al frotis y a la gota gruesa, ya que tienen falsos negativos y no son cuantitativos, no pueden distinguir el grado de parasitemia muy relacionado con la gravedad, tienen falsos positivos especialmente por presencia de factor reumatoideo y persisten positivas durante varios días a pesar de un tratamiento correcto, lo que impide predecir las posibles resistencias.
Entre los antígenos a detectar se encuentra la proteína 2 rica en histidina (HRP-2) que es secretada por Plasmodium falciparum, para lo cual se usan anticuerpos específicos tanto en técnicas de ELISAs como técnicas cromatográficas. Otro antígeno es el panmalárico (pLDH) que es secretado por Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. En la actualidad las técnicas cromatográficas permiten detectar ambos antígenos y así diferenciar entre Plasmodium falciparum y no falciparum.
Desde 2008, la OMS ha establecido criterios para la adquisición de pruebas de diagnóstico rápido, con una precalificación de las mismas mediante un programa de evaluación de productos. Se estableció en 2016 que la OMS solo adquirirá productos que hayan sido presentados, evaluados y aprobados en este programa.

Pruebas moleculares
Las técnicas moleculares de PCR permiten la detección del DNA genómico de las 4 especies parasitarias. Al ser una técnica potencialmente cuantitativa, permite controlar la eficacia del tratamiento prediciendo la resistencia a los antipalúdicos; por su alta sensibilidad y especificidad podría ser la técnica de referencia, pero no está al alcance de todos los laboratorios y no se adapta al diagnóstico de urgencia individualizado.

Pruebas serológicas
Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia u otras técnicas, pueden aparecer después de la primera semana de infección y persistir durante años, por lo que pueden indicar sólo una infección previa y, por lo tanto, no son útiles para el diagnóstico de la enfermedad actual.

Vacuna
Se encuentra en fase 1 de prueba en humanos la vacuna denominada GAP3KO, y que utiliza Plasmodium falciparum genéticamente atenuados, a los que se eliminaron 3 genes específicos que se requieren para producir la infección y causar la enfermedad.
La atenuación se logra por ingeniería genética precisa del parásito de la malaria. De esta manera los parásitos son incapaces de multiplicarse en hígado pero están vivos y, según sus desarrolladores, estimulan una respuesta inmune robusta con una sola administración. Un ensayo clínico de fase 1 con 10 voluntarios sanos lo ha confirmado.
Se abre así una esperanza a la erradicación de esta enfermedad milenaria que aún en el siglo XXI causa estragos en el mundo.


Imagen: Adaptado de http://bitacoramedica.com

Deja tu comentario