Fiebre amarilla

María Victoria Felcaro
mariavictoria.felcaro@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


La Fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a través de la picadura de mosquitos hematófagos infectados previamente por el virus de la Fiebre amarilla, un arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Dicha enfermedad se presenta en las zonas tropicales y subtropicales de América Central, América del Sur y África. El término “amarilla” hace referencia a la ictericia que presentan los pacientes con la forma severa de la enfermedad.
Se describen tres ciclos de transmisión de la Fiebre amarilla:
Ciclo selvático: inicialmente la transmisión se presenta entre monos y mosquitos típicos de la selva de los géneros Haemagogus y Sabethes. Luego la infección se transmite al hombre a través de la picadura de hembras de mosquitos infectados previamente por la picadura a monos virémicos. La infección se produce generalmente en hombres jóvenes, no vacunados, que se exponen a la picadura de mosquitos cuando ingresan a la selva por trabajos forestales o agrícolas.
Ciclo intermedio: se presenta en la sabana africana e involucra a personas que viven o trabajan en áreas cercanas a la selva. La transmisión se puede dar entre el mono y el hombre o bien entre hombres, pero siempre a través de la picadura del mosquito.
Ciclo urbano: involucra a una persona virémica que se infectó en el ciclo selvático o intermedio y que retorna a un área urbana. Se caracteriza por la circulación del virus entre personas virémicas y personas susceptibles, a través del vector, que es la hembra del mosquito Aedes aegypti, el cual tiene características domésticas.
En Argentina se consideran zonas de riesgo para contraer Fiebre amarilla a la totalidad de las provincias de Formosa y Misiones, los departamentos del norte de Corrientes, del noreste de Chaco y los departamentos del este de Jujuy y Salta.
El Aedes aegypti se distribuye desde el norte de Argentina hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. Es un mosquito de hábitos domésticos que se desarrolla en envases caseros que contienen agua. Los huevos del mosquito pueden resistir períodos de sequía de más de un año.
La Fiebre amarilla es una enfermedad altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y vectores infectados, pero no se transmite por contacto directo entre personas, ni a través de secreciones. La infección ocurre en personas de todas las edades y razas. Las tasas de mortalidad más altas se dan en niños y ancianos dado que su sistema inmune no es eficiente.
Se trata de una enfermedad re-emergente dada la coexistencia del virus, de personas no inmunizadas y de una alta densidad de vectores, sumado al mayor desplazamiento de los individuos.
Dentro de las medidas de prevención eficaces se cuenta con la vacunación, el control del vector y el diagnóstico precoz. La vacunación disminuyó las epidemias mundiales de Fiebre amarilla pero la infección re-emergió en varias partes de África y América del Sur.
La prevención de la Fiebre amarilla selvática solamente es posible por medio de la vacunación, pero para prevenir la forma urbana, son útiles además los programas de control del vector.

Manifestaciones clínicas
Son muy variables y van desde las formas asintomáticas, pasando por las formas leves con sintomatología inespecífica, hasta la fiebre hemorrágica clásica.
En aproximadamente el 85% de los casos la enfermedad es autolimitada, mientras que en el 15% restante, que evolucionan a casos graves con manifestaciones hemorrágicas, la tasa de mortalidad llega al 50-60%.
En los casos graves el virus se disemina rápidamente hacia múltiples órganos. El hígado es el órgano más afectado y el individuo presenta una ictericia intensa debido al daño hepático. Los riñones también son afectados en forma severa y se puede presentar falla renal aguda. También puede haber problemas gastrointestinales, cardíacos, edema cerebral, encefalopatía y hemorragias.
La evolución de la enfermedad pasa por tres períodos característicos:
– Período de infección: se presenta 3 a 6 días después de la picadura del mosquito y corresponde al inicio de los síntomas. El paciente presenta fiebre mayor a 39°C, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general, ictericia, congestión facial y bradicardia relativa. Hay presencia de leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. Este período dura 3 a 6 días, el paciente se encuentra virémico, por lo que puede servir de fuente de infección de nuevos mosquitos. Por lo tanto, es muy importante proteger a los pacientes de las picaduras de los mosquitos.
– Período de remisión: puede durar de 2hs a 48hs, los síntomas ceden y el estado general del paciente mejora. El virus desaparece.
Gran parte de los pacientes mejorarán en esta etapa, iniciándose la recuperación que dura de 2 a 4 semanas. En el 15 a 25% de los casos, los síntomas reaparecerán en forma más grave y sobreviene el período de intoxicación.
– Período de intoxicación: predominan síntomas de insuficiencia hepática y renal con necrosis hepática, colestasis, presencia de albuminuria y hemorragias. En los casos fatales pueden ocurrir además miocarditis y encefalitis.
Dado que los síntomas pueden confundirse con los presentes en los casos de malaria, leptospirosis, hepatitis virales, otras fiebres hemorrágicas, dengue y otras infecciones por flavivirus, se debe realizar diagnóstico diferencial con las mismas siendo muy importante el análisis de la historia de viaje a zonas de riesgo de Fiebre amarilla.

Diagnóstico
El diagnóstico de la Fiebre amarilla es difícil, sobre todo en las fases tempranas. Se debe sospechar Fiebre amarilla en todo caso de Síndrome Febril Inespecífico: persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre de menos de siete días de duración, acompañada de mialgias o cefaleas, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida, procedente de área de riesgo y/o de ocurrencia de casos de Fiebre amarilla y sin vacuna antiamarílica previa. El cuadro es más sospechoso en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia renal.
A los pacientes con sospecha de Fiebre amarilla, se les deben solicitar los siguientes exámenes de laboratorio:
– Hemograma con plaquetas.
– Hepatograma: GOT, GPT, Bilirrubina.
– Función renal: Creatinina, urea.
Se considera caso confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnóstico confirmatorio de Fiebre amarilla por laboratorio, el cual se realiza por alguna de las siguientes técnicas:
A) Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas:
• Detección de secuencias genómicas virales con técnicas moleculares como RT-PCR convencional o tiempo real en sangre u otros fluidos corporales.
• Aislamiento del virus de la Fiebre amarilla.
B) Si la muestra es tomada luego de los 5 días de iniciados los síntomas:
• Aumento de por lo menos 4 veces, de los anticuerpos IgG del virus de la Fiebre amarilla (seroconversión) en muestras de suero obtenidas en fase aguda y en la de convalescencia (con más de 14 días), en pacientes sin historia reciente de vacunación. Deben descartarse reacciones cruzadas con otros flavivirus.
C) En pacientes post mortem:
• Detección del antígeno específico en tejidos por inmunohistoquímica y detección del genoma viral por RT-PCR.

Tratamiento
No existe tratamiento antiviral específico y sólo se realizan medidas de sostén.
En los casos que se manejan de forma ambulatoria se debe indicar:
• Reposo.
• Dar pautas de alarma para que el paciente consulte al médico en forma inmediata (aparición de sangrados, ictericia, oliguria).
• Protección de la picadura de mosquitos para evitar la transmisión.
• Paracetamol si el paciente tiene dolor o fiebre. Están contraindicados los otros antiinflamatorios no esteroides.
Los pacientes con síntomas graves (leucopenia, plaquetopenia, oliguria, hemorragias) deben ser hospitalizados para realizar terapia de apoyo.
Se debe evitar el contacto de los mosquitos con el paciente por lo menos durante 5 días desde el comienzo de la enfermedad, con el fin de evitar la transmisión viral. Para ello utilizar mosquiteros, en lo posible rociados con insecticidas de acción residual, o usar repelentes o mallas metálicas.

Prevención
• La principal medida de prevención es la vacunación de los pacientes que viven en zona de riesgo y de los viajeros que ingresan o salen de zonas endémicas o epidémicas. Se debe aplicar la vacuna desde el año de vida y hasta los 60 años. La vacuna es segura, tiene una eficacia mayor del 95% y protege a partir de los 10 días de su aplicación. Las personas mayores de 60 años tienen riesgo aumentado de reacciones adversas graves.
• Evitar las picaduras de los mosquitos.
• Realizar control del vector.
• Diagnóstico precoz.
• Realizar vigilancia de los síndromes febriles inespecíficos principalmente en pacientes no inmunizados y en áreas donde se han presentado casos.
• Aislamiento entomológico de los pacientes: para evitar que los pacientes enfermos sean picados por los mosquitos mientras se encuentren febriles y de este modo impedir la propagación de la enfermedad.
• Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, el mosquito, el modo de transmisión y las medidas de prevención.

Conclusión
La Fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas graves, y aproximadamente la mitad de ellos fallecen en un plazo de 7 a 10 días.
Las grandes epidemias se producen cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. Así, los mosquitos infectados transmiten la infección de una persona a otra. La Fiebre amarilla puede prevenirse con una vacuna muy eficaz, segura y asequible. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida.


Imagen adaptada de: http://www.fundacionvacunar.org.ar

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