Infección neonatal por citomegalovirus

Emilena Toplikar
emilena.toplikar@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


Descripción general
El citomegalovirus (CMV), pertenece a la familia herpesviridae. Es un virus a DNA, de doble cadena, que crece dentro de los fibroblastos humanos. Se encuentra por todo el mundo y es un virus común que infecta a personas de todas las edades. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo permanece allí de por vida. La mayoría de las personas no sabe que tiene el CMV porque es muy raro que cause problemas en personas sanas. El recién nacido puede infectarse por el CMV antes del parto, durante el parto o inmediatamente después, casi siempre debido a que la madre desarrolla una infección primaria por el CMV durante el embarazo. Después del nacimiento a través de la leche materna de la madre infectada, por contaminación en las unidades de hospitalización de recién nacidos o por administración de derivados sanguíneos.
En las personas inmunodeprimidas, particularmente a causa de un trasplante de órganos, la infección por CMV puede ser mortal.
El CMV puede producir infecciones graves en los bebés infectados por el virus antes de que nazcan (CMV congénito). En los neonatos con muy bajo peso al nacer (<1500 g), la infección por CMV, ya sea congénita o adquirida, es frecuente. La mitad de los niños con infección congénita sintomática desarrollan secuelas.
Es la causa más frecuente de infección viral congénita. Se estima que pueden estar infectados el 1% de los niños antes de su nacimiento. No existe ninguna cura para el virus. Los medicamentos pueden ayudar a tratar a los recién nacidos y a las personas con sistemas inmunitarios débiles.

Fisiopatología
Infección congénita: la infección primaria por CMV en las gestantes se presenta en 1 a 4%, la reactivación de la infección en el 10-30%; el riesgo de transmisión fetal es del 30-40% en caso de infección primaria y del 1-3% en caso de reactivación. La severidad de la infección no presenta diferencias entre los dos grupos. Un factor determinante en la gravedad es la edad gestacional a la que ocurre la infección fetal.
Cuando se presenta en el primer trimestre hasta un 30% de los RN tiene secuelas neurológicas importantes, incluso puede ser causa de muerte fetal. En infección primaria materna, el riesgo de infección fetal en el tercer trimestre es bajo, el mayor riesgo para compromiso severo del SNC del feto se presenta cuando la infección primaria ocurre desde el período peri-concepcional hasta el segundo trimestre de la gestación. Sin embargo, la gravedad será peor si ocurre en el primer trimestre.

Infección adquirida postnatal: las vías más frecuentes implicadas en la infección postnatal por CMV son las transfusiones y la leche materna. En las infecciones adquiridas a través de la leche materna se ha descrito un cuadro clínico similar a la linfohistiocitosis hemofagocítica con sepsis, neutropenia y trombocitopenia y bloqueo medular o cuadros de severo compromiso sistémico. La infección adquirida por administración de derivados sanguíneos, origina alta morbilidad y mortalidad sobre todo cuando los neonatos son hijos de madres seronegativas y por lo tanto no han recibido anticuerpos por paso transplacentario.

Coinfección con VIH: ambos virus deprimen la respuesta inmune, por lo que la enfermedad puede progresar en forma rápida.

Signos y síntomas
La mayoría de los bebés con citomegalovirosis congénita parecen estar sanos al nacer, pero pueden presentar signos con el tiempo (meses o años después del nacimiento). Los más frecuentes de estos signos de aparición tardía son la pérdida de la audición y el retraso en el desarrollo. Algunos bebés también pueden presentar problemas de la visión. Los bebés con citomegalovirosis congénita que presentan manifestaciones al nacer suelen tener signos y síntomas importantes, entre ellos:
• Nacimiento prematuro.
• Bajo peso al nacer (poco aumento de peso).
• Color amarillo en la piel y en los ojos (ictericia).
• Agrandamiento y funcionamiento deficiente del hígado.
• Manchas púrpuras en la piel o erupción, o ambas.
• Cabeza anormalmente pequeña (microcefalia).
• Agrandamiento del bazo.
• Aumento de tamaño de los ganglios
• Neumonía.
• Convulsiones.
Es más probable que se presenten complicaciones si la madre del bebé tuvo una infección por CMV primaria durante el embarazo que por una infección reactivada. Las complicaciones para el bebé pueden comprender:
– Pérdida de la audición.
– Discapacidad intelectual.
– Problemas de visión.
– Convulsiones.
– Falta de coordinación.
– Debilidad o problemas para usar los músculos.
La pérdida de la audición es el problema de salud más común en los bebés nacidos con infección congénita por CMV, que se podría detectar al poco tiempo del nacimiento o presentarse más tarde en la niñez.

Transmisión
El CMV puede alternar entre períodos en los que permanece inactivo y en los que se reactiva. Cuando está activo, se puede transmitir el virus a otros. Cualquier persona con una infección por el CMV, aunque no tenga síntomas, puede transmitirlo. La persona infectada propaga el CMV a través de los líquidos corporales de las siguientes maneras:
• por el contacto directo con la orina o la saliva, en especial de bebés y niños pequeños,
• a través del contacto sexual (semen y los fluidos vaginales),
• al tocarse los ojos o el interior de la nariz o de la boca después de haber estado en contacto con los líquidos corporales de una persona infectada,
• por medio de la leche materna de una madre infectada,
• por medio de trasplantes de órganos y transfusiones de sangre,
• de la madre al bebé durante el embarazo (CMV congénito*) o
• cuando pasa por el canal del parto de su madre infectada.

Prevención
Una higiene cuidadosa es la mejor manera de prevenir la citomegalovirosis. Se pueden tomar las siguientes precauciones:
• Lavado de manos con frecuencia: en particular, si se tiene contacto con niños pequeños o con sus pañales, saliva u otras secreciones bucales.
• Evitar el contacto con las lágrimas y con la saliva cuando se besa a un niño.
• Evitar compartir los alimentos o beber del mismo vaso que otros.
• Mantener relaciones sexuales seguras (con preservativo).
• Tener cuidado con elementos desechables: pañales, pañuelos, etc. contaminados con líquidos corporales. No tocarse el rostro hasta no lavarse las manos.
• El uso de gammaglobulina hiperinmune en las gestantes con infección demostrada, con el objeto de prevenir la trasmisión de la infección a los fetos es controversial.

Se discute la utilidad de la identificación del estado serológico en las gestantes imDiagnóstico plementando medidas de prevención en las seronegativas.
Un aspecto fundamental es la falta de conocimiento que las mujeres gestantes tienen acerca del CMV y de los riesgos asociados a la gestación.
La vacuna para mujeres en edad de procrear se encuentra aún en desarrollo.

Tamizaje
En muchos países se realiza tamizaje neonatal para infección congénita por CMV usando PCR en muestras de orina tomadas en la primera semana de vida.
Se ha informado que el tamizaje realizado en sangre de cordón tiene una baja sensibilidad.

Diagnóstico
Diagnóstico prenatal y manejo
El diagnóstico prenatal de la infección se realiza con base en el diagnóstico serológico de la gestante, la detección del DNA de CMV en líquido amniótico y/o en sangre fetal y los hallazgos en la ecografía y en la RMN. En las gestantes el diagnóstico se puede hacer demostrando la seroconversión o demostrando baja avidez de IgG e IgM positiva. El diagnóstico prenatal de la infección fetal es posible ya sea por PCR o por cultivo en líquido amniótico obtenido por lo menos 8 semanas después de la seroconversión de la madre, sin embargo, la negatividad de los estudios en líquido amniótico no excluye la infección.
En los casos de infección grave, el médico puede hacer el diagnóstico por detección del virus por cultivo en muestras tomadas de la garganta, la orina, las heces u otros tejidos de la persona enferma. La sangre se analiza a intervalos periódicos para medir los niveles de anticuerpos anti-CMV. Estos anticuerpos son parte de la respuesta del sistema inmunitario de defensa frente a la infección por el CMV y señalan la existencia de una infección activa por el CMV y que el organismo está luchando contra el virus. Pueden emplearse otras pruebas de detección del ADN del virus.
Los análisis para determinar si alguna vez se infectó con CMV pueden ser importantes en embarazadas (o en casos que se esté planificando un embarazo). Las embarazadas con anticuerpos tienen muy pocas probabilidades de desarrollar una reactivación que infecte al feto. Si el médico detecta una nueva infección por CMV durante el embarazo, puede realizar una prueba prenatal (amniocentesis) para determinar si el feto está infectado. En la amniocentesis, el médico obtiene y examina una muestra del líquido amniótico. La amniocentesis se suele recomendar cuando se detectan anomalías (que pueden haber sido provocadas por el CMV) en una ecografía.

Diagnóstico postnatal
El diagnóstico de la infección por CMV en un recién nacido puede hacerse mediante aislamiento del virus en cultivo de orina, o por la determinación de IgM específica o por la detección del antígeno de CMV (antígeno pp65) en sangre o por la identificación del DNA por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras tomadas antes de las tres semanas de vida. Es posible hacer extracción del DNA de las gotas de sangre seca en papel de filtro utilizadas para el tamizaje neonatal, en muestras de saliva o en orina.
La detección de DNA-CMV de gotas de sangre seca tomadas en el momento del nacimiento ha servido para diferenciar las infecciones congénitas de las adquiridas postnatalmente, sin embargo puede haber falsos negativos hasta en el 50% de los casos, especialmente en los que la carga viral al nacer es baja. La determinación de IgM específica para CMV puede estar negativa en neonatos infectados, así que obtener un resultado negativo no descarta la infección; hasta la mitad de los neonatos infectados puede tener resultados falsos negativos de IgM para CMV. La sensibilidad de la IgM oscila entre el 25 y el 40%, con una especificidad del 100 %, en tanto que el cultivo viral, que es el patrón de referencia, requiere tiempo, es por esto que, la detección de ADN de CMV por PCR en suero y orina en los primeros 21 días de vida es el método diagnóstico posnatal de elección. La PCR en muestra de orina ha demostrado ser superior a la muestra de saliva, sobre todo en los neonatos pretérmino. La PCR en tiempo real puede constituirse en el “gold standard” para el diagnóstico mostrando una sensibilidad y especificidad del 100% cuando se compara con el cultivo viral, en tanto que la sensibilidad y la especificidad de IgM mediante ELISA está en 63% y 85% respectivamente. Como el feto está expuesto tanto en las infecciones maternas primarias como en las reactivaciones, se pensó que la avidez de IgG para CMV podría ser útil en el diagnóstico de los neonatos infectados, pero se encontró que en los menores de 3 meses el resultado de la avidez de IgG está influenciado en forma importante por el paso transplacentario de IgG materna.
Si el médico sospecha que el bebé puede tener citomegalovirosis congénita, es importante que se le realicen pruebas en las primeras tres semanas después del nacimiento. Después de las tres semanas, es imposible detectar si el bebé tiene citomegalovirosis congénita mediante pruebas porque podría haberla contraído al mamar o por estar expuesto a otras personas con el virus. Si el bebé tiene citomegalovirosis, es probable que el médico recomiende pruebas adicionales para revisar los órganos del bebé, como el hígado y los riñones.

Tratamiento
Los recién nacidos y las personas con un sistema inmunitario deprimido necesitan recibir tratamiento cuando presentan signos y síntomas de infección por CMV. El tratamiento más frecuente es con medicamentos antivirales, como el ganciclovir (endovenoso) y el vanganciclovir (oral), o una combinación de ambos. Como pueden tener efectos secundarios graves, en especial en niños, solamente se emplea en situaciones en las que el beneficio supera los riesgos de emplearlos (en los neonatos con compromiso del SNC previene el daño auditivo). La medicación también puede implantarse en el interior del ojo en aquellos que tienen una retinitis por CMV (para prevenir la ceguera). Estos medicamentos pueden disminuir la velocidad de reproducción del virus, pero no lo eliminan.

Pronóstico
Los niños con infección congénita sintomáticos tienen el mayor riesgo de desarrollar secuelas. En los niños asintomáticos, que constituyen la mayoría, sólo del 10 al 15% de ellos desarrolla secuelas a largo plazo. La presencia de microcefalia y los estudios de neuroimágenes son factores que contribuyen a definir el pronóstico a largo plazo en los casos sintomáticos. La cuantificación de la carga viral en orina puede ser un predictor del desarrollo tardío de sordera neurosensorial y alteración del neurodesarrollo. Las infecciones virales, incluído CMV, ocasionan mortalidad fetal, neonatal e infantil, ocurriendo antes del nacimiento, en más de la tercera parte de los casos.
En la actualidad, es claro que el diagnóstico y tratamiento temprano mejoran el pronóstico de los recién nacidos con infección congénita por CMV que son sintomáticos.


Imagen adaptada de: http://www.t13.cl

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