Consideraciones en el dosaje de dímero D

Bqca. María Gabriela Alegre
malegre@wiener-lab.com.ar
Product Team – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


El dímero D es un péptido que proviene de la acción de la plasmina sobre la malla de fibrina estabilizada y acumulada en algún sector del árbol vascular. La presencia del dímero-D, es la prueba de que el sistema fibrinolítico está en acción en respuesta a la activación de la coagulación.

¿Cuál es su origen?

El fibrinógeno es una proteína soluble en el plasma que posee un dominio central E y dos dominios laterales llamados D. Cuando se activa la coagulación, la trombina cliva los péptidos del dominio E, llamados fibrinopéptidos A y B de la molécula de fibrinógeno, transformándose en el monómero de fibrina. Los monómeros de fibrina polimerizan extremo a extremo y lado a lado, de manera que los dominios D de dos monómeros de fibrina se unen de forma electrovalente y posteriormente se unen a un dominio E de otro monómero para seguir polimerizando hasta formar la malla de fibrina. Posteriormente el Factor XIII activado cataliza la formación de uniones covalentes entre los dominios D de la malla de fibrina haciéndola más estable y cohesiva. Finalmente, la plasmina la corta para formar varios productos de degradación de fibrina de distinto peso molecular, entre los cuales se encuentra el dímero D. En resumen, el dímero D está formado por dos subunidades D unidas de forma covalente por acción del Factor XIII activado. (Figura 1)

Características del dímero D

El dímero D es un marcador de la generación de trombina y plasmina. Es depurado por el riñón y, en menor medida, por el sistema retículo endotelial, siendo su vida media de 6 a 8 horas.
Lo que se mide en un ensayo de dímero D no es una molécula única, sino un conjunto heterogéneo de entidades liberadas por la plasmina de la fibrina y que contienen los dominios D adyacentes entrecruzados por la acción del Factor XIII en presencia del calcio iónico.
Debido a que el sistema hemostático está en equilibrio dinámico (se calcula que entre 2 a 3% de fibrinógeno es convertido a fibrina en un individuo normal), el nivel plasmático de dímero D no es cero en la población normal. Es decir, existe un valor detectable de dímero D en sangre en la mayoría de los individuos normales. El dímero D está aumentado durante el embarazo y en el período neonatal.
El dímero D NO es específico de trombosis, existen distintas condiciones fisiopatológicas en las cuales este marcador puede encontrarse elevado. Las causas más frecuentes que producen elevación del dímero D sin la presencia de enfermedad tromboembólica son: coagulopatía intravascular diseminada, enfermedad renal, enfermedad hepática, hemorragia, infección, neoplasia, cirugías recientes, traumas, quemaduras, procesos inflamatorios, reabsorción de un hematoma. Sin embargo, cuando el evento trombótico está en marcha o bien cuando ya se ha instaurado la trombosis, este marcador puede elevarse hasta ocho veces o más, si se lo compara con los valores hallados en sujetos normales. Por lo tanto, deben valorarse las circunstancias clínicas que concurren en cada paciente antes de interpretar un resultado anormal de dímero D.
Métodos para la determinación de dímero D
Los kits comerciales que se emplean actualmente para medir dímero D poseen distinta especificidad y sensibilidad, por lo que sus resultados no son equivalentes. Las diferencias radican en que cada uno de ellos emplea anticuerpos con distinta reactividad hacia el dímero D presente en la muestra, distintos calibradores, requieren diferentes aparatos y utilizan distintas unidades y magnitudes para expresar los resultados.
Para elegir el método ideal de medición de dímero D, se debe tener en cuenta la finalidad de su determinación, es decir, si se utilizará en un laboratorio de planta o en uno de urgencia en el que es necesario un método rápido, ya sea para el diagnóstico de una coagulopatía por consumo (CID u otras) o para la exclusión de un tromboembolismo venoso (TEV: ya sea TEP o TVP) o para el seguimiento de un tratamiento anticoagulante tras un episodio de TEV.


A. Para el estudio de coagulopatías por consumo: puede ser un método semicuantitativo con mayor especificidad que sensibilidad.
B. Para excluir un TEV: se necesita un método rápido, cuantitativo, reproducible, disponible las 24 horas, con un punto de corte determinado por estudios clínicos y validado por el laboratorio. Para que el ensayo pueda ser utilizado en el algoritmo de exclusión de TEV debe tener buena reproducibilidad en la zona del punto de corte, un coeficiente de variación menor a 10 %, un valor predictivo negativo (VPN) mayor a 98% y una sensibilidad mayor a 97%, para evitar un número elevado de falsos positivos que necesitan de estudios por imágenes para confirmar el diagnóstico de TVP o TEP.
C. Otros intereses:
• Vigilancia del tratamiento trombolítico en la embolia pulmonar;
• Seguimiento de la evolución de una flebitis o de embolia pulmonar tratada;
• Determinación del riesgo de recidiva de enfermedad venosa tromboembólica.
Para la definición del fin de tratamiento anticoagulante en pacientes con TEV idiopático: no se conoce con certeza la duración óptima de la anticoagulación oral en estos pacientes. El análisis de los niveles de dímero D luego de 20-30 días posteriores de finalizar la anticoagulación oral, puede jugar un papel importante en la definición de la necesidad de anticoagulación prolongada. El dímero D tiene un alto valor predictivo positivo en las recidivas de TEV idiopáticas. Sin embargo, la eficacia clínica de tal estrategia todavía no está validada.
Los métodos disponibles a su vez pueden clasificarse en 3 grupos:
1- Métodos semicuantitativos de aglutinación en placa.
Carecen de sensibilidad y no deben ser utilizados para exclusión de TEV.
Se usan como marcador de formación de fibrina y en el seguimiento de patologías como coagulopatías por consumo o CID.
2- Métodos cuantitativos ELISA, CLIA, ELFA y Turbidimetría
Altamente sensibles y específicos, emplean anticuerpos monoclonales y son fácilmente automatizables.
• Elisa: El método considerado gold standard por su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, es el enzimoinmunoensayo (ELISA) en placa, pero no es adecuado para servicios de emergencia (por el tiempo de procesamiento y su diseño para realizar varias muestras a la vez).
Existen otros métodos de sensibilidad similar a los ELISA que utilizan quimioluminiscencia (ELFA) como método de detección, métodos inmunoturbidimétricos y de inmunofiltración.
• Turbidimetría: Son la gran mayoría. En los coagulómetros automatizados principalmente. También se encuentran disponibles en reactivos para plataforma de química clínica. Poseen diferente sensibilidad y especificidad (resultados no equivalentes)
• CLIA
• ELFA
3- Métodos point of care
Su principal ventaja es su rapidez y fácil acceso en algunos servicios de urgencias. Pruebas disponibles 24 horas, 7 días a la semana. Como desventaja es el costo de las tiras.
Son cuantitativos y utilizan anticuerpos monoclonales.
Sirven como apoyo en el diagnóstico.
Consideraciones preanalíticas
Uno de los factores más importantes a tener en cuenta cuando se realiza esta prueba en el laboratorio es el manejo de las variables preanalíticas. Según la Guía de la CLSI H59: A Quantitative D-dimer for the Exclusion of Venous Thromboembolic Disease, 1st Edition, 2011, la muestra puede ser plasma o sangre entera extraída por aguja, sistema vacío o punción digital. De acuerdo al método seleccionado, se puede utilizar citrato de sodio 3,2%, EDTA o heparina como anticoagulante.
Adicionalmente, el dímero D es estable a temperatura ambiente entre 4 y 24 horas según distintos autores y la muestra se puede almacenar hasta 24 meses a -24°o -74°C, sin embargo, por la situación clínica en que se realiza la determinación debería ser informada antes de la hora.


Consideraciones analíticas:
El CLSI enfatiza la importancia clínica de determinar tanto el intervalo de referencia como el valor de corte de dímero D para la exclusión del diagnóstico de TEV. Ambos, para diagnóstico de TEV, pueden diferir considerablemente dentro del mismo método.
Intervalo de referencia: calculado como el percentilo 95 de la distribución de los resultados de individuos normales. Para validarlo se emplean 30 voluntarios sanos sin problemas hemorrágicos, que no estén en tratamiento con anticoagulantes, ni con anticonceptivos orales, ni terapia hormonal de reemplazo, no embarazadas, ni con hepatopatías.
Valor de corte: establecido en estudios clínicos de pacientes con sospecha de TEV, donde el diagnóstico es confirmado mediante estudios de imágenes. El valor de corte óptimo es la concentración de dímero D que provee la mejor sensibilidad diagnóstica (VPN alto) para TEV.
En la práctica, un resultado de dímero D inferior a 500 ng/mL (cut-off) permite descartar el diagnóstico de enfermedad venosa tromboembólica en aproximadamente el 95% de los pacientes en caso de probabilidad clínica baja o intermedia. No obstante, su valor predictivo positivo es malo; un resultado positivo (> 500 ng/mL) no presenta especificidad alguna para este diagnóstico.
Reproducibilidad
Se recomienda un CV en el valor umbral de la exclusión de TEV de 7,5%. Hasta la fecha, ninguno de los métodos semicuantitativos son suficientemente sensibles y no debe utilizarse para ese propósito.
Sensibilidad y especificidad
El dímero D es un marcador sensible para el diagnóstico de TEV, pero tiene baja especificidad porque existen otras situaciones en donde puede encontrarse elevado. Por ello, es necesario primero realizar un buen examen físico y una historia clínica del paciente ambulatorio para estratificarlo en baja, media o alta probabilidad de TVP.
¿Cómo se diagnostica una TVP o una TEP?
El primer paso es determinar la probabilidad clínica pre-test de acuerdo al de índice de Wells o el índice de Ginebra. Los cuales son dos sistemas de predicción clínica para tromboembolismo pulmonar (TEP) y/o trombosis venosa profunda (TVP).
Luego de determinar su probabilidad clínica pretest, se realiza la determinación de dímero D y/o estudios por imágenes. (Figura 2)
Si el paciente tiene probabilidad baja o intermedia de tener una trombosis y el dímero D es negativo, entonces la TEV se excluye sin realizar imágenes.
Consideraciones
Sea cual fuere el método, los resultados se informan con un umbral de positividad de alrededor de 500 ng/mL. En presencia de una trombosis establecida, la tasa de dímeros D siempre está aumentada: los falsos negativos son muy raros. En cambio, la tasa plasmática de dímeros D puede ser positiva (>500 ng/mL) en numerosas condiciones no trombóticas:
Fisiológicas:
– Edad >80 años
– Embarazo: en un embarazo normal, los niveles de dímero D aumentan progresivamente hasta el momento del parto. No existe un valor de corte para diagnóstico de TVP en esta situación. En un estudio prospectivo se evidenció su utilidad hasta el segundo trimestre en caso de sospecha de TVP pero no en caso de TEP. Sin embargo, un valor positivo amerita realizar un estudio de imágenes para determinar el diagnóstico.
Patológicas:
– Cirugía reciente y período postoperatorio
– Afecciones coronarias
– Síndrome inflamatorio
– Tumores sólidos, hemopatías malignas
– Coagulación intravascular diseminada
– Infecciones virales, bacterianas o parasitarias
– Síndrome de lisis tumoral
Por otro lado, numerosas moléculas terapéuticas modifican la tasa de dímeros D:
– Disminución: aspirina, algunas estatinas, warfarina y medicinas antitrombóticas.
– Aumento: estrógenos, contracepción oral, prostaciclina, lidocaína, uroquinasa, estreptoquinasa.
Expresión de resultados de dímero D
Los resultados se pueden expresan en distintas unidades y magnitudes. En general se usan dos tipos de unidades de masa: unidades dímero D (DDU) con una masa de 195 kDa y unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU) con 340 kDa, donde la masa de la FEU, es aproximadamente 1,7 veces mayor que la masa de la DDU. (Figura 3).
A su vez, los resultados de estas unidades se pueden expresar en distintas magnitudes: ng/mL, μg/mL o μg/L.
Aún no hay consenso internacional respecto a la unidad más apropiada para la expresión de los resultados. Las guías internacionales recomiendan informar el resultado en las unidades originales dadas por cada casa fabricante y reiteran que el cambio de unidades puede incrementar el error en cada ensayo.
Conclusión
El dímero D es una herramienta útil del laboratorio para el diagnóstico y el manejo de varias condiciones clínicas relacionadas con la trombosis, como: diagnóstico del TEV, identificación de individuos con riesgo medio/bajo de un episodio de TEV, diagnóstico/monitoreo de una coagulopatía por consumo, en terapia con trombolíticos y también se utilizan en los pacientes en tratamiento con anticoagulantes que en caso de tener un dímero D por encima del valor de corte, continuaran con el tratamiento hasta que los valores se normalicen.