Diagnóstico y control de infecciones por Chlamydia Trachomatis

 Dr. Santiago Bortolotti
santiago.bortolotti@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

La Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada y su infección constituye una de las principales enfermedades de transmisión sexual a nivel mundial y la más frecuentemente reportada en los países industrializados. Aproximadamente 131 millones de nuevas infecciones anuales y una prevalencia de 128 millones de casos infectados por Chlamydia trachomatis a nivel mundial fueron estimados en 2012 (WHO, 2016). Los últimos datos estimados para la región de América (incluyendo a Estados Unidos), mostraron una incidencia de 26,4 millones y una prevalencia de 25,2 millones de adultos infectados (WHO, 2008). En 2017, 1,7 millones de casos de infecciones fueron reportados al CDC proveniente de los 50 estados de EEUU, pero se estimaron que habría 2,86 millones de infecciones anuales considerando los casos asintomáticos no diagnosticados.
La mayor prevalencia se da entre adolescentes y adultos jóvenes menores de 25 años y mujeres en edad reproductiva. Los factores de riesgo son edad, género, parejas sexuales múltiples o nuevas, la falta de uso de preservativos, condición socio-económica, presencia de otras enfermedades de transmisión sexual como HIV. En Estados Unidos, las tasas de prevalencia halladas en estudiantes que asisten a la educación superior, van desde el 2,3 % hasta el 10 %. En Argentina, los estudios sobre poblaciones de estudiantes universitarios o de educación terciaria son escasos y los valores de prevalencia de infección por esta bacteria informados oscilan entre el 0 % y el 4,5 %.
Vías de contagio
Las infecciones con C. trachomatis se propagan predominantemente por contacto sexual (vaginal, anal y oral). También estas infecciones pueden transmitirse de madre a hijo a través del canal cervical infectado, durante el parto.


Biovares y sus características
Se clasifican según el tipo de infección, tropismo o virulencia en 3 biovares (cada uno con varios serovares y genotipos). Los serovares A-C producen tracoma, una inflamación de la conjuntiva ocular que puede llegar a causar ceguera. Se calcula que hay cerca de 150 millones de personas infectadas, de las que 6 millones se encuentran ciegas. Los serovares D-K ocasionan infecciones genitourinarias, rectales o faríngeas no invasivas de transmisión sexual, o infecciones oculares o faríngeas neonatales por contagio perinatal. Las infecciones con los genotipos A-K son normalmente confinadas a la mucosa epitelial. Los serovares L1, L2 y L3 son los más invasivos (pueden cruzar el epitelio y diseminarse por el sistema linfático), y producen el linfogranuloma venéreo (LGV), que se caracteriza por ulceración indolora a nivel genital o rectal y aparición de ganglios inflamados a nivel regional. Pueden generar secuelas como retracciones o edema. El LGV es una enfermedad endémica en parte de África, Asia y América y se está manifestando cada vez más en países industrializados. Su prevalencia se está incrementando entre poblaciones de hombres con relaciones homosexuales en diferentes países incluyendo Argentina.
Síntomas, complicaciones y secuelas
Se conoce como una enfermedad silenciosa debido a que la mayoría de los casos son asintomáticos (70-75% en mujeres y 25-50% en hombres). Esta situación dificulta el diagnóstico a tiempo y agrava el cuadro clínico de infecciones no tratadas sobre todo en mujeres. Sus síntomas iniciales más comunes suelen ser cervicitis (con descarga endocervical mucopurulenta o sangrado) o uretritis (con piuria o disuria). Se estima que un 30% de estas mujeres con infección no tratadas podrá desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica (PID) cuyas consecuencias son graves. Un 20% de los casos con PID sintomática no tratado puede llegar a provocar infertilidad por factor tubárico, un 18% experimentar dolor pélvico crónico debilitante, y un 9% tener un embarazo ectópico potencialmente fatal. La tasa de trasmisión vertical de la infección por C. trachomatis a través del canal cervical durante el parto es del 30% aproximadamente, y puede conducir a conjuntivitis y neumonía infantil en el recién nacido. En hombres, las manifestaciones clínicas típicas son uretritis con descarga acuosa o mucoide y disuria. Complicaciones como la epididimitis afectan a una minoría de hombres infectados y rara vez resultan en secuelas de salud reproductiva. Las infecciones por esta bacteria del recto pueden ser resultado de relaciones sexuales anales no protegidas y suelen ser asintomáticas, pero pueden progresar a proctitis o proctocolitis.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección se apoya en un adecuado examen físico, pero la confirmación del diagnóstico se da principalmente por pruebas de laboratorio. La detección del patógeno se puede realizar empleando diferentes métodos (CDC, 2014). Los métodos de cultivo de C. trachomatis por mucho tiempo fueron las pruebas standard, pero actualmente no se recomienda su uso de rutina debido a que presentan dificultades para estandarización, viabilidad celular y a su relativamente poca sensibilidad (60-80%). Los inmunoensayos de antígenos (tipo ELISA o directo con anticuerpo fluorescente [DFA]) y las pruebas de hibridización de ADN no se recomiendan debido a la baja sensibilidad (60-80%) y aún puede ser peor con los test rápidos inmunocromatográficos (10-40%). Los ensayos de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) cualitativos, son las únicas pruebas recomendadas para uso de rutina (CDC, 2014), debido a que son las más sensibles (90–95%) existentes con muy buena especificidad (98-99%). Por lo tanto, los NAAT son considerados los métodos de elección para el diagnóstico de la infección por C. trachomatis.
El método de amplificación más empleado comercialmente corresponde a real time PCR cualitativo. Algunas empresas emplean otras metodologías menos difundidas como amplificación mediada con transcripción (TMA) o amplificación por desplazamiento de hebra (SDA). Debido a su mayor sensibilidad, los NAAT han permitido la implementación y expansión significativa de los programas de cribado en poblaciones asintomáticas mediante la recolección no invasiva de muestras (por ejempo orina [primer chorro miccional] o hisopado vaginal).
Especímenes a analizar
Los tipos de muestras recomendadas por el CDC para NAAT de detección de infecciones urogenitales en mujeres son hisopados endocervicales, vaginales o primer chorro miccional de orina (en caso de no ser posible los otros tipos de muestras), y en hombres corresponden al primer chorro miccional de orina o hisopados uretrales. Estos tipos de muestras son los aprobados por la FDA en los NAAT comerciales. También se pueden emplear muestras extragenitales como hisopado ano-rectal o exudado faríngeo o conjuntival, pero actualmente no están sugeridas por el CDC y generalmente no están aprobados para NAAT comerciales. Sin embargo, varios estudios han mostrado que también en estos especímenes extragenitales, la detección de C. trachomatis por NAAT es superior comparada a métodos como cultivo o pruebas de detección de antígenos.
Manejo y tratamiento de la infección
La clamidia produce generalmente infecciones fácilmente curables con los regímenes de dosis eficaces de antibióticos. La WHO actualizó en 2016 sus recomendaciones terapéuticas mundiales, aconsejando a los médicos dependiendo de la sintomatología y la condición del paciente que administren en primer lugar antibióticos tales como azitromicina (monodosis de 1 g) o doxiciclina (100 mg 2 veces/día durante 7-21 días) (este último no recomendable durante el embarazo). También se recomiendan otros antibióticos (eritromicina o etilsuccinato de eritromicina) como alternativa a las diferentes condiciones. Las personas tratadas deberían abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta 7 días después de completado el tratamiento, a fin de prevenir el contagio. Se recomienda realizar pruebas de cura (re-evaluación de infección) a las 2 a 3 semanas posteriores a la finalización del tratamiento en embarazadas y para el resto de los casos a los 3 meses. Para un buen manejo de la enfermedad, las parejas de los infectados deberían ser notificados y también tratados apropiadamente. Las infecciones repetidas con clamidia son comunes. Las mujeres cuyas parejas no han sido tratadas adecuadamente tienen un alto riesgo de re-infección, lo que incrementa el riesgo de complicaciones de salud reproductiva.
Actualmente para reducir la tasa de infecciones y sus complicaciones, muchos países han introducido programas de screening para detectar infecciones asintomáticas en poblaciones de riesgo, mediante NAAT frecuentes y tratamiento de los afectados y sus parejas.
Referencias bibliográficas
– Center for Disease Control and Prevention. (2014). Recommendations for the Laboratory-Based Detection of C. trachomatis and N. gonorrhoeae.
– Center for Disease Control and Prevention. (2014). Recommendations for the laboratory based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. MMWR -Recommendations and Reports CDC, 63(RR 2), 1-19.
Center for Disease Control and Prevention. (2016). Chlamydia – CDC Fact Sheet.
– WHO (2008). Global incidence and prevalence of selected curable sexually transmitted infections.
– WHO (2016). Sexual and reproductive health.