Marcadores de Trombofilia

Bioq. Laura González
laura.gonzalez@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

La trombofilia, es un desorden de la hemostasia asociado a un estado de hipercoagulabilidad, o sea, una condición en donde existe una mayor predisposición de la sangre a formar coágulos. La trombofilia no es una enfermedad en sí misma sino una condición que se observa tanto en hombres como en mujeres. Dado que provoca elevada morbilidad y mortalidad, se ha convertido en un serio problema de salud a nivel mundial. Existe una trombofilia hereditaria cuando depende de ciertas alteraciones genéticas y una trombofilia adquirida, que se desarrolla a lo largo de la vida de una persona sin antecedentes familiares de trombosis.
La trombofilia hereditaria se sospecha en pacientes menores de 50 años de edad, con episodios de trombosis, sin presencia de factores secundarios asociados. La trombofilia adquirida, por el contrario, se relaciona con enfermedades autoinmunes, cáncer, procedimientos quirúrgicos, embarazo, puerperio, obesidad, anticonceptivos orales, etc.
Dentro de las pruebas de laboratorio relacionadas a la trombofilia hereditaria se incluye la detección de deficiencias de inhibidores fisiológicos de la coagulación, como por ejemplo Antitrombina III, Proteína S y Proteína C. La prueba de “Resistencia a Proteína C” asociada a la presencia de Factor V Leiden, puede definirse como una respuesta disminuida del plasma a la acción anticoagulante de dicha proteína.
Existen otras anormalidades congénitas que también pueden asociarse a un mayor riesgo de tromboembolismo. Entre ellas podemos citar a la “disfibrinogenemia congénita” en la cual existe un fibrinógeno anormal en plasma y “anormalidades del sistema fibrinolítico”. Si bien estas últimas fueron en un principio consideradas como un factor de riesgo trombótico, estudios posteriores no permitieron confirmarlo y es por eso que en la actualidad no son incluidas en el laboratorio de investigación de trombofilia. Por último, firmemente asociado a un riesgo tromobótico incrementado, debemos mencionar a la presencia de la mutación G20210A del FII que produce hiperprotrombinemia.
Dentro de las trombofilias adquiridas, el síndrome antifosfolípido (SAF) es el más frecuentemente estudiado. Este se caracteriza por manifestaciones clínicas asociadas a fenómenos trombóticos, morbilidad en el embarazo, pérdidas fetales recurrentes y presencia persistente de anticuerpos antifosfolípidos. Suele asociarse a otras patologías, principalmente lupus eritematoso sistémico (LES), u otras enfermedades autoinmunes.
La presencia de niveles elevados de homocisteína puede relacionarse a una deficiencia congénita de enzimas involucradas en su metabolismo, pero también puede ser atribuida a una dieta pobre en vitaminas que actúan como sus cofactores (Ácido fólico y B12), siendo en este caso efectivamente tratado con un suplemento dietario. Se ha demostrado que la homocisteína es un factor de riesgo que se incrementa con niveles crecientes de la misma. Esta característica hace que su importancia como marcador en el laboratorio se acreciente y que sea cada vez más frecuentemente incluido en el laboratorio de estudio de la trombofilia.
Existen otros marcadores plasmáticos, que en la literatura han sido asociados a un mayor riesgo de trombosis en concentraciones elevadas: FXI, VIII, IX y fibrinógeno. Estos son considerados marcadores de riesgo débiles y es por eso que, con excepción del FVIII, su inclusión dentro de las pruebas de laboratorio para detección de trombofilia, no está aun totalmente aceptada.
Es importante tener en cuenta que una prueba de laboratorio positiva para alguno de los marcadores de trombofilia no siempre sirve para predecir un mayor riesgo de trombosis. Por ejemplo, en nuestro medio, el 5 % de la población presenta un Factor V Leiden, pero ello no asegura que todos vayan a tener una trombosis o un aborto.

AT
La AT es una serin proteasa con efecto inhibidor, fundamentalmente sobre el FXa y trombina. Su actividad está significativamente incrementada por la heparina. Clínicamente los pacientes con un déficit heterocigota de AT, manifiestan tromboembolismo venoso, aunque la prevalencia es baja (1:5000).
Dentro del déficit congénito de AT, existen déficit cuantitativo, Tipo I, y cualitativos, Tipo IIa y IIb, según se trate de alteraciones del sitio activo de la AT o del sitio de unión a la heparina respectivamente. Los déficits adquiridos se asocian a estados de hipercoagulabilidad o con patologías por consumo.
En el laboratorio se dispone de un método cromogénico, automatizable, con adecuada precisión y reproducibilidad. Este es de utilidad como ensayo inicial permitiendo detectar niveles disminuidos de AT. Un ensayo de antígeno permitirá la diferenciación en Tipo I y Tipo II mientras que la identificación de subtipos requerirá de ensayos específicos.

PC
La Proteína C es una serin proteasa vitamina K dependiente que circula como proenzima y se activa gracias a la acción del complejo trombina-trombomodulina. Su función es inhibir los factores V y VIII activados, junto con la Proteína S, que actúa como cofactor sobre una superficie fosfolipídica.
Clínicamente las deficiencias heterocigotas implican un mayor riesgo de TEV y en la población general tienen una prevalencia de 1:300 aproximadamente. Los niveles plasmáticos de PC son significativamente más bajos en niños y neonatos, es por eso que en esta población deben usarse rangos específicos por edad.
Dentro de las deficiencias genéticas, las cuantitativas (Tipo I) son las más frecuentes y las más fáciles de diagnosticar. Defectos cualitativos en el sitio activo y de activación de la PC (Tipo IIa) son también fácilmente detectables, mientras que alteraciones de Tipo IIb, en el sitio de unión del cofactor, a la superficie o al sustrato, dependerán del tipo de test empleado.
La actividad de PC puede ser medida por métodos coagulométricos o cromogénicos. En los kits comerciales se emplea un activador proveniente de un veneno de serpiente que permite que la Proteína C (PC) pase a su forma activada (APC). Estos sirven para detectar déficit Tipo I y IIa pero no para el Tipo IIb. Existen ensayos para antígeno que determinan la presencia de la molécula PC, pero no su funcionalidad, por lo tanto, sirven para diferenciar entre deficiencias Tipo I y Tipo II.

PS
Funciona como un cofactor de la Proteína C en la inhibición de FVIII y FV. Circula unida a la proteína C4b binding protein (C4bBP) y solo la fracción libre tiene funciones como cofactor. En la población sana, la fracción libre equivale a un 40% del total. Clínicamente las deficiencias congénitas de PS, conducen a un riesgo incrementado de trombosis, siendo la prevalencia de 1:300-400. En el embarazo, tratamientos hormonales, inflamación y otras condiciones adquiridas, los niveles de PS disminuyen significativamente, hecho que debe ser tenido en cuenta al comparar con valores de referencia. Los defectos cuantitativos (Tipos I y III) son los más frecuentes mientras que los cualitativos (Tipo II) tienen una incidencia de un 5%.
En el laboratorio existe un ensayo coagulométrico para evaluar actividad de PS y un ensayo de antígeno para la fracción libre de PS, basado en turbidimetría o ELISA. El ensayo de actividad para PS se ve influenciado por numerosas variables y por eso no es muy recomendado para la evaluación inicial o screening. El dosaje de PS libre, es útil para diagnosticar deficiencias Tipo I y III. El dosaje de PS Total utiliza las mismas metodologías que el PS libre, sin embargo, su utilidad clínica es tema de debate, debido a que aumenta costos y aporta muy poca información para el tratamiento del paciente PS deficiente.

Resistencia a Proteína C
Este marcador puede ser evaluado en el laboratorio con test basados en aPTT con y sin Proteína C Activada (APC). Son simples y económicos y además sensibles tanto al “síndrome de resistencia a PC” como a la mutación FV Leiden, ya que este último no es responsable del 100% de los casos, de resistencia a Proteína C. Una modificación del método anterior con alta especificidad y sensibilidad al FV de Leiden, consiste en la predilución de la muestra con un plasma deficiente en FV. El Factor FV Leiden puede detectarse tambiéncon pruebas de biología molecular. Dado que recientemente la prueba de resistencia a PC ha sido considerada como un factor independiente de riesgo trombótico, la recomendación para evaluar esta trombofilia es realizar esta prueba con y sin plasma deficiente en FV y luego confirmar los casos positivos o borderline para FV Leiden con estudios de ADN.

Hiperprotrombinemia
Recientemente este marcador ha sido asociado con la mutación G20210A en el gen para la protrombina. En el laboratorio pueden realizarse pruebas de ADN para detectar la mutación y un dosaje plasmático de protrombina. Este último no puede ser usado como única prueba en el screening de pacientes trombofílicos.

Disfibrinogenemia
Las disfibrinogenemias asociadas a riesgo de trombosis aumentado son muy raras.
Entre los métodos de screening podemos mencionar el tiempo de trombina y el tiempo de reptilasa. En caso de resultados anómalos se debe confirmar con test funcionales o turbidimétricos.

Síndrome antifosfolipídico (SAF)
El diagnóstico del SAF es complicado por la carencia de test específicos sumado a la heterogeneidad de los anticuerpos y a la falta de estandarización de los test de laboratorio. Con el objeto de sortear estas dificultades, diversos comités científicos han consensuado guías con criterios para facilitar el diagnóstico en el laboratorio. Este se basa en pruebas dependientes de fosfolípidos para la búsqueda de Anticoagulante Lúpico (LA), y dosaje de anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y anti-b2 Glicoproteína I, IgG e IgM, La presencia de AL debe ser considerado si los siguientes criterios diagnósticos se dan simultáneamente: a) prolongación de uno o más test dependientes de fosfolípidos, b) falta de corrección en test de mezcla con pool de pacientes normales y c) corrección en pruebas con alta concentración de fosfolípidos.

Hiperhomocisteinemia
Hasta hace unos años, solo se disponía de métodos basados en HPLC. En la actualidad se dispone de técnicas comerciales de uso general en el laboratorio clínico, como enzimoinmunoensayos, inmunoensayos por fluorescencia o métodos enzimáticos.

Factor VIII
Se utilizan ensayos de actividad y de antígeno. Los primeros emplean test coagulométricos basados en pruebas de APTT o test cromogénicos y los segundos métodos ELISA.
La estrategia usada hasta el presente para identificar la trombofilia consiste en identificar individualmente cada uno de los componentes asociados a riesgo trombótico. Esta tiene el inconveniente del alto costo y del consumo de tiempo que implica. En este aspecto se están investigando métodos de screening que permitan la evaluación global de una mayor tendencia a desarrollar episodios trombóticos en pacientes trombofílicos.