Aspectos prácticos del laboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo

Bioq. María Laura Graziosi / Dra. Claudia Elena
marialaura.graziosi@wiener-lab.com / claudia.elena@wiener-lab.com
Product Team – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


 

El laboratorio clínico en endocrinología tiene un rol crucial, ya que proporciona elementos objetivos que permiten apoyar la apreciación clínica. Prácticamente todos los diagnósticos en la especialidad son establecidos a partir de un cuadro clínico sugerente y análisis bioquímicos compatibles, por lo tanto, el conocimiento de las fortalezas y debilidades de las distintas técnicas de laboratorio permitirán interpretar los resultados de forma certera y así poder establecer diagnósticos y conductas adecuadas.

Las técnicas de laboratorio de análisis hormonales han experimentado grandes
progresos en las últimas décadas, actualmente se pueden realizar determinaciones
hormonales con gran precisión. Sin embargo, existen muchos aspectos necesarios a tener en consideración al momento de interpretar un examen hormonal.
La elección del examen adecuado para la condición que se está estudiando, el conocer sus limitaciones y potenciales falsos positivos y negativos es, por ejemplo, parte del conocimiento fundamental que se debe incorporar.

Hasta el año 1960, los métodos analíticos disponibles consistían fundamentalmente
en ensayos colorimétricos y sólo permitían medir concentraciones de sustancias del orden de gramos, miligramos y en el mejor de los casos, microgramos. Luego se desarrollaron técnicas de inmunoanálisis, en las que destaca el radioinmunoanálisis (RIA) descripto por Berson y Yallow en 1960, que permitió contar con técnicas para medir en forma rápida, sencilla y confiable concentraciones de sustancias en el orden de los nanogramos, picogramos y fentogramos. Con el correr del tiempo, esta metódica ha ido evolucionando, dando lugar a técnicas vigentes en el laboratorio clínico actual: técnica inmunorradiométrica (IRMA), en la cual la sustancia marcada isotópicamente es el anticuerpo, el ensayo inmunoenzimático (ELISA) donde se utiliza enzimas en vez de isótopos como elementos marcadores, y el ensayo por quimioluminiscencia (CLIA), en el que se mide la emisión de ondas de luz generadas en la reacción. Todas estas técnicas han demostrado ser capaces de determinar concentraciones de sustancias cada vez menores, con alto grado de reproducibilidad, que combinado con la introducción de la automatización, permiten el procesamiento de un gran número de muestras en un tiempo muy breve.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo
La tiroides es uno de los órganos endócrinos de mayor tamaño. Está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa. La glándula tiroides está situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides. Se compone de las células foliculares presentes en los folículos, y otro tipo de células llamadas parafoliculares o células C que producen la calcitonina. La formación de hormona tiroidea depende principalmente de la disponibilidad de yodo exógeno.
La única fuente de tiroxina (T4) es la tiroides; sin embargo, alrededor del 80% de la triyodotironina (T3) presente en la sangre procede de la desyodación de T4 a T3 en los tejidos periféricos, especialmente en el hígado y riñón. Sólo el 20% de la producción diaria de T3 procede de la glándula tiroides. Las hormonas tiroideas se encuentran en circulación, tanto en forma libre como unida a proteínas. La cantidad de hormona libre, que es la metabólicamente activa, es muy pequeña representando sólo el 0,03% de la T4 total circulante y el 0,3% de la T3 total circulante. En cambio, la mayor parte se une a globulinas transportadoras de hormonas tiroideas (TBG) que transporta el 75% de estas hormonas. En el caso de la T4, una pequeña cantidad se une a la prealbúmina y a la albúmina, que transportan entre el 15% y 10%, respectivamente. Las alteraciones en la concentración de proteínas de unión a hormonas tiroideas, sobre todo de TBG, conllevan a cambios en las concentraciones de T4 y T3. Las hormonas tiroideas tienen receptores en casi todos los tejidos, y regulan la mayor parte de las funciones del metabolismo. Las hormonas tiroideas, T4 y T3, tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo.
El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación endócrino. En este eje se distinguen 3 escalones: hipotálamo, hipófisis y tiroides. La TRH hipotalámica estimula la producción hipofisaria de TSH, la cual, a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Estas, actúan por retroalimentación negativa inhibiendo la producción de TRH y TSH. El “punto de ajuste” en este eje es el establecido por la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la síntesis y la secreción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo diario; alcanza su nivel máximo por la noche.
Para una correcta evaluación de la función tiroidea es necesario recordar que la biosíntesis y secreción de las hormonas tiroideas se mantienen dentro de márgenes estrechos debido a que los mecanismos que la regulan son muy sensibles a pequeños cambios en las concentraciones de estas hormonas. Cualquier circunstancia que altere este equilibrio, necesariamente provocará un trastorno de toda la unidad funcional.
La célula folicular tiroidea es capaz de sintetizar T3 y T4, siendo este proceso regulado por la TSH. A nivel periférico, la T4 es transformada en T3 por enzimas denominadas desyodasas; el proceso de desyodación periférica puede ser alterado en condiciones fisiológicas o patológicas (enfermedad de Graves, diabetes mellitus descompensada, drogas como corticoides, propiltiuracilo, amiodarona, contrastes yodados, propranolol, etc.), lo que debe ser considerado al interpretar los resultados del laboratorio.
Medición de TSH
Los primeros ensayos RIA permitían medir concentraciones de TSH desde 1 μUI/mL, por lo cual eran muy útiles para diferenciar un paciente hipotiroideo de un eutiroideo, pero no para el estudio del hipertiroidismo. Con la incorporación de técnicas de segunda (IRMA) y tercera generación (quimioluminiscencia), se ha logrado bajar los límites de detección hasta 0,001 μUI/mL, por esta razón se los denomina métodos ultrasensibles. De tal forma es posible distinguir también el hipertiroidismo del eutiroidismo con precisión. En condiciones normales, los valores de TSH varían de 0,5 a 4 μUI (dependiendo de la población y del método utilizado); cifras menores de 0,1 μUI/mL son sugerentes de hipertiroidismo y con cifras por encima de 4,0 μUI/mL se hace el diagnóstico de hipotiroidismo clínico (con T4L baja) o subclínico (con T4L normal). Es importante considerar que el valor normal de TSH aumenta con la edad, en mayores de 80 años el percentil 97 es de 7,5 μU/mL, esto es especialmente relevante para el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico en el adulto mayor.
Dada la alta precisión que tienen las técnicas actuales, el examen de TSH es el test de elección para tamizaje poblacional. Hay que considerar que la medición de TSH no es útil en pacientes con patología hipofisaria y debe ser interpretada con precaución en pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes cardíacos, en tratamiento con corticoides en dosis altas o con dopamina, los cuales frenan la secreción de TSH.

Medición de T4 total y T4 libre
Actualmente se miden por quimioluminiscencia y sus valores normales varían entre 4,5 y 12,5 μg/dL y 0,8 a 1,7 μg/dL, respectivamente; estas cifras pueden diferir entre los distintos laboratorios, por lo que es necesario conocer los valores normales para cada centro.
En general, la medición de T4 total no es un buen examen de funcionalidad tiroidea, ya que tiene muchas variaciones en el paciente ambulatorio. Especialmente en aquellos individuos que se encuentran bajo tratamiento con medicamentos que alteran los niveles de TBG, como es el caso del uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo para la post menopausia y tamoxifeno, todas las cuales elevan la TBG y darán valores falsamente elevados de T4 total, pudiendo conducir al diagnóstico erróneo de un hipertiroidismo. La medición de TSH y T4L, las cuales no son afectadas por los estrógenos, orientarán en forma más precisa a la condición del paciente.

En la evaluación de la funcionalidad tiroidea en la embarazada es importante tener presente una serie de cambios fisiológicos que alteran la interpretación de los niveles de TSH, T4, T3 y T4L. La TBG aumenta un 50% lo cual eleva las hormonas totales, especialmente en la segunda mitad del embarazo. Por otra parte, la T4L disminuye en la segunda mitad del embarazo, por lo que se recomienda su uso solo en la primera mitad y la medición de T4 total en la segunda mitad.
Múltiples medicamentos influyen tanto en las determinaciones hormonales como en la fisiología tiroidea, hecho que debe ser conocido a fin de no generar una interpretación errónea de los resultados; entre ellos se encuentran la fenitoína, ácido salicílico, amiodarona, medios de contraste yodados, glucocorticoides, etc. Todas estas consideraciones han hecho que no se recurra en primera instancia a la medición de T4 total cuando se desea conocer el estado funcional tiroideo. En cuanto a la determinación de la T4 libre, ya se ha mencionado que es mucho más útil que la T4 total y su principal utilidad radica en la valoración funcional tiroidea en sujetos con alteración de las proteínas plasmáticas (primera mitad del embarazo, uso de anticonceptivos orales, entre otros) y en individuos con patología hipofisaria.
Medición de T3
Actualmente la utilidad clínica de medir T3 es limitada, lo que no deja de ser un contrasentido si tomamos en cuenta que desde el punto de vista fisiológico es la principal hormona tiroidea metabólicamente activa. Al igual que la T4 total, está sometida a cambios por múltiples factores ajenos a la patología tiroidea. Fisiológicamente está muy disminuida en el recién nacido, en el adulto mayor, por efecto de drogas (amiodarona, medios de contraste yodados) y en cualquier condición clínica grave como el ayuno prolongado, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de miocardio, sepsis y cirrosis hepática. Si a estos antecedentes se agrega que la sensibilidad y especificidad de T3 para el diagnóstico de hipotiroidismo no es mayor del 50%, es fácil comprender por qué sólo debe solicitarse su medición en situaciones en que se plantea el diagnóstico de un hipertiroidismo subclínico (TSH subnormal con T4L normal) o clínico y para el seguimiento del paciente hipertiroideo tratado con drogas antitiroideas. También podría ser útil para diferenciar un hipertiroidismo gestacional transitorio (la T3 estará baja para los valores esperados durante el embarazo) de un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves.
Estudio de presencia de anticuerpos
Las alteraciones del sistema inmune constituyen un factor etiopatogénico frecuente en las afecciones tiroideas. Debido a los progresos en los métodos de estudio inmunológico es posible detectar los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, antitiroglobulina y anti-receptor de TSH, los cuales tienen importancia clínica y pueden ser detectados por métodos de quimioluminiscencia.
Los autoanticuerpos anti-peroxidasa (Ac anti-TPO) y los anti-tiroglobulina (Ac anti-Tg) son considerados marcadores de enfermedad autoinmune de la tiroides. El Ac anti-TPO es más sensible y específico en el diagnóstico de las tiroiditis autoinmunes (tiroiditis silente, postparto y tiroiditis crónica de Hashimoto). La principal utilidad de los Ac anti-Tg radica en el seguimiento del paciente con cáncer de tiroides, ya que su presencia invalida el resultado de la tiroglobulina sérica, que es una importante herramienta para el seguimiento del cáncer de tiroides.
Los autoanticuerpos de TSH (TRAb) constituyen una familia de anticuerpos que tienen la propiedad de ligarse al receptor de TSH, desplazando a laTSH endógena. De acuerdo con su efecto, pueden ser estimulantes o supresores de la actividad tiroidea. En la enfermedad de Basedow-Graves predominan los efectos estimulantes.
A modo de resumen de lo anteriormente expuesto, se recopila en la Tabla 1 los tips a tener en cuenta en el uso clínico de las pruebas de hormonas tiroideas que pueden llegar al laboratorio. Analizando el pedido del médico, más la interpretación de los resultados obtenidos, se cuenta con las herramientas necesarias para poder brindar un mejor servicio y validar los resultados con profesionalismo.