Sarampión: resurgimiento, brotes mundiales y la importancia de su diagnóstico

Dr. Rodrigo Fernández Bussy
rodrigo.bussy@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


Antes de que la vacuna se introdujera en 1963 y se generalizara su uso, cada 2-3 años se registraban importantes epidemias de sarampión que llegaban a causar cerca de 2 millones de muertes al año. Hasta años recientes, había sido erradicado en varios países gracias a la vacunación. Sin embargo, recientemente la enfermedad ha resurgido debido a una caída en las tasas de vacunación. En 1998 se publicó un estudio, ahora totalmente desacreditado, que relacionaba erróneamente el autismo con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeóla (triple vírica). En el Reino Unido, donde se originó el estudio, la tasa de vacunación llegó al punto más bajo de la historia: un 80% para todos
los niños en el período entre 2003 y 2004.
Asimismo, hasta mediados de noviembre de 2019 la cifra total de casos reportados mundialmente fue tres veces superior a las registradas en 2018.

1) Sarampión: síntomas y complicaciones
El sarampión es una enfermedad infecciosa exantemática como la varicela o la rubeola, causada por un virus de la familia Paramyxoviridae del género Morbillivirus. El ser humano es el único huésped del virus del sarampión, ya que el mismo no infecta a los animales.

Síntomas
Los signos y síntomas del sarampión aparecen entre 10 y 14 días después de la exposición al virus y generalmente incluyen:
a) Fiebre
b) Tos seca
c) Resfrío
d) Dolor de garganta
e) Ojos inflamados (conjuntivitis)
f) Manchas de Koplik
g) Exantema constituido por manchas gran- des y planas, que generalmente se funden entre sí.
Proceso infectivo y cuadro clínico
La infección ocurre en etapas secuenciales durante un período de dos a tres semanas:
a) Infección e incubación: Durante los primeros 10 a 12 días después de contraer la infección, el virus del sarampión se incuba. Durante ese período, no se tienen signos ni síntomas.
b) Signos y síntomas inespecíficos: El sarampión generalmente comienza con fiebre leve a moderada, a menudo acompañada de tos constante, resfrío, ojos inflamados (conjuntivitis) y dolor de garganta. Esta enfermedad relativamente leve puede durar 2 o 3 días.
c) Enfermedad aguda y erupción cutánea: Aparición de las manchas de Koplik y la erupción cutánea o exantema aparece 3-4 días luego de comenzar la fiebre y consiste en pequeñas manchas rojas, algunas de las cuales están levemente elevadas. La erupción primero aparece en el rostro y durante los próximos días, se esparce por los brazos y el tronco, y luego por los muslos, las piernas y los pies. Al mismo tiempo, la fiebre aumenta abruptamente y suele alcanzar los 40-41°C. La erupción del sarampión disminuye gradualmente desapareciendo primero del rostro y, por último, de los muslos y pies. La erupción y la fiebre desaparecen gradualmente cerca del séptimo y décimo días, desapareciendo los últimos rastros de las erupciones generalmente próximo a los 14 días, con descamación ostensible.

Complicaciones
Los pacientes no suelen morir directamente de sarampión sino de sus complicaciones. La enfermedad también puede conducir a discapacidades definitivas como daño cerebral, ceguera y sordera. Las complicaciones más comunes van desde la habitual y poco grave diarrea hasta:
a) Infección de los oídos
b) Bronquitis, laringitis
c) Neumonía
d) Encefalitis: 1 de cada 1000 pacientes
e) Ulceración corneal y ceguera en los casos graves
f) Problemas en el embarazo
Las complicaciones son generalmente más severas en menores de 5 y mayores de 30 años. El porcentaje de casos mortales es de aproximadamente 0.1%, pero en los países en desarrollo con altos grados de malnutrición y servicios sanitarios pobres, la cantidad de fallecimientos incrementa a 10%. En pacientes inmunodeprimidos, el porcentaje aumenta hasta un 30%.
De acuerdo a trabajos publicados en 2019, la infección por sarampión puede también tener repercusiones sobre la salud a largo plazo, ya que éste puede eliminar la memoria del sistema inmune humano ante enfermedades infecciosas previamente enfrentadas. Estos hallazgos incrementan las consecuencias a la salud pública que generan los brotes mundiales de una enfermedad fácil de prevenir mediante la vacunación.
Contagio
Una persona infectada puede propagar el virus a otros durante aproximadamente 8 días; desde 4 días antes de que aparezca la erupción hasta 4 días luego de la aparición de la misma. El sarampión se transmite de forma aérea mediante secreciones respiratorias y es altamente contagioso. Cuando una persona infectada tose, estornuda o habla, las gotas (gotas de Flügge) se expulsan al aire donde otras personas pueden inhalarlas. Las gotas infectadas también pueden depositarse sobre una superficie, donde permanecen activas y contagiosas durante varias horas. Si una persona se toca la boca o la nariz luego de tocar una superficie infectada, puede contraer la enfermedad. Sin embargo, el virus es muy sensible a muchos desinfectantes tales como hipoclorito 1% o etanol 70%.
2) Tratamiento y vacunación
No existe ningún tratamiento antiviral específico contra el sarampión. El tratamiento solo consiste en manejar los síntomas hasta que la enfermedad haya terminado su curso. Las complicaciones graves del sarampión pueden reducirse con un tratamiento de apoyo que garantice una buena nutrición y el tratamiento de la deshidratación. Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos en aquellos cuadros que lo requieran. Además, todos los niños diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas, incluso aquellos que cuenten con una buena nutrición; ya que se ha demostrado una relación entre sus niveles y la gravedad de las complicaciones.
La única forma de combatir el sarampión es mediante la vacuna, la cual se viene utilizando desde hace más de 50 años. Es segura, eficaz y barata (menor a 1 USD) y la inmunidad se mantiene durante toda la vida. La vacuna suele juntarse con las vacunas contra la rubeola y/o la parotiditis (vacuna triplevírica). Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna. En nuestro país, la misma está incluída en el Calendario Nacional de Vacunación entre los 12 – 15 meses de vida y al ingreso escolar (4-6 años de edad). Los 5 países con más actitud en contra de la vacunación del sarampión entre 2010 y 2017 han sido Estados Unidos, Francia, Reino Unido, Argentina e Italia.
3) Brotes recientes y epidemias. Argentina en alerta
En los primeros seis meses del 2019 los casos de sarampión registrados a nivel mundial fueron los más altos desde 2006. Un brote ocurrido en abril pasado mató a más de 1.200 personas en Madagascar y en la República Democrática del Congo se lamentaron la muerte de 4.500 niños menores de 5 años. Sin embargo, este no es un problema que afecta solo a los países subdesarrollados ya que el Reino Unido, Albania, Chequia y Grecia perdieron su estatus de países libre de sarampión en 2018 debido al resurgimiento de la circulación interna del virus. Asimismo, en los Estados Unidos los casos reportados solo durante los primeros 3 meses de 2019 ya superaban a todos los casos reportados en 2018. En la región de las Américas, 14 de los 35 estados parte han confirmado 18.228 casos durante 2019 y Brasil y Venezuela restablecieron la circulación endémica.
La situación epidemiológica en Argentina también se encuentra en una situación preocupante, ya que puede perder su estatus de “libre de sarampión”, una calificación
que obtuvo en 2000 cuando eliminó la circulación endémica del virus y certificada en 2016. De acuerdo a la alerta epidemiológica emitida por el Ministerio de Salud de la Nación, durante el año 2019 se registraron a la fecha un total de 95 casos de sarampión en Argentina. De los mismos, los primeros 7 se definieron como casos importados. Desde agosto se confirmaron 88 casos de sarampión en CABA y conurbano bonaerense. Con el objetivo de contener el presente brote de sarampión, el Ministerio de Salud indica la vacunación no solo para los ciudadanos de las zonas afectadas sino también para aquellos que viajen a estos lugares.


4) Diagnóstico
El diagnóstico del sarampión puede hacerse mediante el cuadro clínico y la detección
de anticuerpos en la sangre en laboratorio.
Diagnóstico clínico
Por lo general, el médico diagnóstica sarampión luego de una historia de fiebre de por lo menos 3 días consecutivo y con la detección de las manchas de Koplik y la aparición/avance del exantema característicos de la enfermedad. El contacto positivo con otros pacientes que se sabe tienen sarampión aumenta la evidencia epidemiológica al diagnóstico. Sin embargo, muchos médicos carecen de experiencia en el reconocimiento del sarampión y el sarpullido se puede confundir con otras enfermedades. Lo anterior incrementa la necesidad de métodos de diagnóstico de laboratorio.
Diagnóstico de laboratorio
En el laboratorio se puede usar uno de los siguientes métodos:
1) Detección de anticuerpos IgM específicos contra el sarampión, excepto cuando
la persona haya recibido la vacuna entre 8 días y 6 semanas antes de la obtención
de la muestra. La detección de la IgM es la prueba estándar para el diagnóstico
rápido del sarampión y se puede detectar pocos días después de la aparición del
exantema. La sensibilidad de las pruebas de ELISA para IgM es mayor entre 4 y 28
días después de la aparición del exantema.
Algunas pruebas comerciales emplean el método indirecto o de captura.
1.1 Indirecto: Este método requiere el bloqueo de los anticuerpos tipo IgG y del factor
reumatoideo mediante un tratamiento previo. A continuación, las IgM e IgG del
suero específicas contra el virus se unen al antígeno adsorbido en la placa. La IgM
unida se detecta mediante un anticuerpo monoclonal anti IgM humana marcada
con una enzima para revelarse luego con un sustrato cromógeno. (Figura 3-A)
1.2 De captura: El anticuerpo IgM en el suero del paciente se une al anticuerpo
dirigido contra la IgM humana adsorbida sobre una fase sólida en una fase no específica
del virus. Luego de lavar se agrega el antígeno viral el cual se unirá a las IgM
específicas. A continuación, el antígeno fijado se detecta mediante un anticuerpo
monoclonal conjugado a una enzima para detectar empleando un sustrato cromógeno.
(Figura 3-B).

2) Seroconversión de IgG, o un aumento al cuádruple de sus valores. Ya no suele
emplearse en forma rutinaria para el diagnóstico, pero se puede emplear con
el propósito de confirmar la infección. Estas pruebas implican la obtención de dos
muestras, con un intervalo de 10 a 30 días para ser analizadas en paralelo. Los ensayos
más ampliamente utilizados consisten en métodos indirectos.
5) Reflexión final
En base a todo lo presentado, se puede inferir que si no se presta una atención continuada
al sarampión, todos los avances que tanto han costado alcanzar pueden perderse fácilmente. Allí donde los niños no son vacunados, se producen brotes. Como consecuencia, varias regiones sufrieron grandes brotes de sarampión que causaron muchas muertes. Sobre la base de las tendencias actuales en la cobertura vacunal y la incidencia del sarampión, la OMS concluyó que la eliminación del sarampión se encuentra seriamente amenazada y que la enfermedad ha resurgido en diversos países que habían logrado eliminarla, o estaban cerca de conseguirlo.