COVID-19. Importancia de los parámetros de laboratorio en el seguimiento de la evolución de la enfermedad

Bioq. Verónica Meichtry
veronica.meichtry@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


Los coronavirus son una amplia familia de virus capaces de causar infecciones en una variedad de animales, incluyendo aves y mamíferos como camellos, gatos y murciélagos. Estos virus pueden mutar y adquirir la capacidad de transmitirse a los seres humanos, se conocen hasta hoy siete especies: 229E, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio, SARS-CoV causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo y el SARS-CoV-2.

Este último es un nuevo coronavirus identificado como la causa de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenzó en Wuhan, China, a fines de 2019 y se ha diseminado por todo el mundo. COVID-19 fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020.

El SARS-CoV-2 se transmite de persona a persona a través de secreciones respiratorias. También se transmite por contacto con superficies contaminadas al tocarse los ojos, nariz o boca. No se sabe con certeza si hay posibilidad de transmisión fecal-oral. La tasa de contagio es alta, cada persona infectada puede a su vez infectar entre 2 a 3 personas.
El período de incubación puede durar de 2 a 14 días y los principales síntomas son fiebre mayor a 38°C, tos y dificultad para respirar (disnea).

El paciente puede presentar además, dolor de garganta, cansancio y malestar general.
La mayoría de las personas infectadas experimentan enfermedad respiratoria leve a moderada y se recuperan sin necesidad de un tratamiento especial. Aquellos pacientes de edad avanzada y con enfermedades crónicas tales como, enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad respiratoria crónica, cáncer etc., tienen mayor probabilidad de desarrollar síntomas de mayor gravedad como neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, shock séptico y falla multiorgánica, entre otros.

De acuerdo a los datos recopilados hasta el momento, el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas en casos de enfermedad leve y de 3 a 6 semanas en los casos graves o críticos.

El laboratorio bioquímico tiene un importante rol, no solo en el diagnóstico de la enfermedad sino también en el seguimiento de su evolución y en la vigilancia epidemiológica.

Diagnóstico etiológico. La utilización de Real Time PCR (RT-PCR) permite realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad mediante la detección directa de material genético del virus en hisopados faríngeos. Además, pueden detectarse anticuerpos (Acs) IgM e IgG anti SARS-COV-2 en muestras séricas, permitiendo identificar no solamente a individuos con infección activa o reciente sino también a aquellos que ya estuvieron expuestos al virus.

 

El Monitoreo de los pacientes mediante diversos análisis de laboratorio permite el seguimiento del curso de la enfermedad y la evaluación del riesgo de evolucionar hacia formas más severas. Esto implica la aparición de complicaciones tales como, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulación intravascular diseminada y falla multiorgánica.

En la tabla 1 se muestra la implicancia clínica y biológica de valores anormales de laboratorio en pacientes con COVID-19.

Recientemente se ha publicado en The Lancet un interesante trabajo donde se presenta un estudio retrospectivo de los casos registrados en dos hospitales de Wuhan, China. Se estudiaron comparativamente historias clínicas, datos de los tratamientos, resultados de laboratorio y datos demográficos de pacientes que fueron dados de alta del hospital y de aquellos que no sobrevivieron. Se estudió además el curso clínico de los síntomas, la diseminación viral y los cambios en los hallazgos de laboratorio durante la hospitalización (resultados de laboratorio, radiografías de tórax y tomografías computarizadas) y se utilizaron modelos matemáticos para examinar los factores de riesgo asociado con la muerte en el hospital.

De los 191 pacientes en estado grave que forman parte de este estudio, 137 fueron dados de alta y 54 murieron en el centro hospitalario. Desde el inicio de la enfermedad, la mediana del tiempo hasta el alta fue de 22 días, y el tiempo promedio hasta la muerte fue de 18,5 días. Entre las personas que fallecieron, la media de edad fue de 69 años mientras que la de los dados de alta fue de 52 años. Se subraya que la mitad de los pacientes (91 en total) tenían además condiciones crónicas subyacentes, siendo las más comunes la hipertensión y la diabetes.

Se remarca que los factores que podrían ayudar a los médicos a identificar pacientes con mal pronóstico en una etapa temprana son:
– Edad avanzada
– Puntuación alta en la evaluación de la insuficiencia secuencial de órganos (SOFA)
– Dímero D superior a 1 μg / L

En la figura 1 se muestra la duración media de los síntomas y el comienzo de las complicaciones y evolución clínica de los pacientes hospitalizados.

El estudio describe el cuadro completo de la progresión de la enfermedad y concluye que la duración media de la fiebre fue de unos 12 días tanto en los pacientes que sobrevivieron como en los que fallecieron. La tos puede durar mucho tiempo, el 45% de los pacientes aún presentaban tos al ser dados de alta. El tiempo medio desde el comienzo de la enfermedad hasta la aparición de la disnea fue similar en ambos grupos, con una duración media de 13 días en los pacientes que lograron recuperarse.

Con relación a la excreción del virus, el trabajo indica que la duración media de esta fue de 20 días en los supervivientes y que el coronavirus fue detectable hasta el final en las personas fallecidas; la excreción prolongada del virus sugiere que los pacientes todavía pueden ser capaces de propagar el SARS CoV-2, por ello se reco miendan pruebas negativas antes de que los pacientes sean dados de alta.

El estudio también ilustra el momento de la aparición de diferentes complicaciones, como sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia cardíaca aguda, insuficiencia renal aguda e infección secundaria.

La figura 2 compara la evolución de los parámetros de laboratorio en dos grupos de pacientes, y muestra las diferencias entre los que lograron recuperarse y los que fallecieron.

Dos complicaciones importantes que pueden sufrir los pacientes infectados por el SARS-COV-2 son:

– Respuesta inflamatoria sistémica. Síndrome de liberación de citoquinas (CRS)
– Activación de la coagulación

Se han observado niveles elevados de IL-6 y otras citoquinas proinflamatorias en pacientes con COVID-19 grave. Esto, junto con otros parámetros clínicos asociados a casos graves como linfopenia y ferritina sérica elevada llevan a pensar que algunos pacientes con COVID-19 pueden presentar un síndrome de liberación de citoquinas o tormenta de citoquinas. Este síndrome es causado por una respuesta inflamatoria sistémica donde se activan grandes cantidades de leucocitos y se liberan grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias. La patogénesis en pacientes con COVID-19 es todavía desconocida. Sin embargo, las observaciones clínicas apuntan a que cuando la respuesta inmune no es capaz de controlar eficazmente el virus, como por ejemplo en personas mayores con un sistema inmune debilitado, el virus se propagaria mejor produciendo daño tisular pulmonar, lo que activaría a los macrófagos y granulocitos y conduciría a la liberación masiva de citoquinas proinflamatorias. Esta hiper inflamación pulmonar estaría asociada al síndrome de insuficiencia respiratoria aguda que se ha descripto como la principal causa de mortalidad por COVID-19.

El concepto de inmunotrombosis describe la interacción entre el sistema inmune y el sistema de coagulación como respuesta a la infección por microorganismos, para evitar su propagación. Cuando se activan indiscriminadamente estos mecanismos, como consecuencia de una infección sistémica, se produce un cuadro denominado coagulación intravascular diseminada (CID), caracterizada por la presencia de depósitos masivos de fibrina en la circulación, lo que conlleva daño orgánico y empeora el pronóstico de los pacientes. Diversos estudios han demostrado un nexo entre la severidad de la coagulopatía la disfunción orgánica y la mortalidad en pacientes con sepsis.

La actual pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2 es un ejemplo de infección vírica asociada a una repuesta inflamatoria sistémica y activación de la coagulación en los pacientes sintomáticos. Si bien la CID es una complicación reconocida de las infecciones bacterianas, la infección por coronavirus también puede causarla y condicionar fenómenos trombóticos.

Diversos estudios recientes han demostrado que el Dímero D constituye un índice pronóstico relevante de mortalidad. Niveles de Dímero D superiores a 1 µg/mL se asocian con un riesgo 18 veces superior de mortalidad, hasta el punto que en la actualidad se incluye en el screening de todo paciente sintomático COVID-19 positivo. El hecho de que una coagulopatía esté presente en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas, sobre todo en los pacientes que ingresan a terapia intensiva y/o muestran daño orgánico y/o episodios isquémicos.

Por lo tanto, el seguimiento de la evolución de los parámetros de laboratorio permitiría al médico predecir la descompensación del paciente e implementar anticipadamente terapias (anticoagulantes, corticoides, etc.) que permitan manejar las complicaciones respiratorias, cardíacas y de la coagulación observadas en los casos graves que requieren ingreso a cuidados intensivos.

La posibilidad de brindar una atención controlada a los pacientes con COVID-19 requiere que se puedan establecer oportunamente medidas de prevención y control de la infección. Esto implica que se deber ser capaz de realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad, aislando rápidamente los casos positivos para SARS-CoV-2, retardando de esta manera la propagación del virus. Se estará entonces en condiciones de realizar una atención sintomática de aquellos pacientes con enfermedad leve y brindar un tratamiento de apoyo a aquellos pacientes con complicaciones graves, disponiendo de recursos materiales y profesionales sin provocar un colapso del sistema de salud. El laboratorio bioquímico es un eslabón esencial en la cadena de acciones conjuntas que se requieren para lograr este objetivo.

 


Bibliografía:

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Evolución y factores de riesgo de mortalidad por COVID-19 – Artículos – IntraMed
https://www.intramed.net/95681