¿Qué es la melioidosis?

Bioq. Emilena Toplikar
emilena.toplikar@wiener-lab.com
Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina


La melioidosis, también llamada enfermedad de Whitmore, es una enfermedad infecciosa que puede infectar a humanos o animales. Es causada por la bacteria gram negativa Burkholderia pseudomallei anteriormente denominado Pseudomona pseudomallei.

Es predominantemente una enfermedad de los climas tropicales, endémica del Sudeste Asiático (Tailandia, Malasia, Singapur, etc.) y del Norte de Australia, además de China y el Sur de Asia (incluyendo la India). Se han descrito casos aislados fuera de estas zonas, pero normalmente han sido viajeros a las zonas endémicas. En Tailandia hay unos 20 casos anuales por cada 100.000 habitantes (más de 13.000 afectados al año), al igual que en el norte de Australia, aunque en los años más húmedos con muchos ciclones se han llegado a describir 42 casos anuales por cada 100.000 habitantes. Hoy en día, es la tercera causa de muerte por enfermedad infecciosa en Tailandia, después del VIH y la tuberculosis. Se han reportado algunos casos en América, concretamente en México, Panamá, Ecuador, Perú, El Salvador, Guayana, Brasil, Martinica y Guadalupe. Sin embargo, es posible que la falta del adecuado respaldo técnico y la insuficiente experiencia profesional para diagnosticar esta infección, especialmente en zonas rurales donde es más frecuente, haya provocado su desconocimiento y subdiagnóstico en América Latina y el Caribe.

Se calcula que cerca de 90.000 personas fallecen anualmente por esta causa, unas cifras similares a las víctimas causadas por el dengue.

Transmisión
Los seres humanos y los animales contraen la infección por inhalación de polvo contaminado o gotitas de agua, ingestión de agua contaminada (sean éstas potables o no) y contacto con suelo contaminado, especialmente a través de abrasiones cutáneas.

Los grupos en mayor riesgo de adquirir esta enfermedad son los obreros agrícolas (especialmente los dedicados al cultivo del arroz), los indígenas y los habitantes rurales de zonas tropicales. El período pico de la infección aguda corresponde a la época de lluvia; el 75-85 % de los casos se concentran en esa época.

La bacteria no se transmite entre personas ni de animales a personas (salvo casos muy excepcionales). Es extremadamente rara la transmisión por lactancia materna (de madre infectada a niño lactante), por manejo de muestras de laboratorio, o por transmisión sexual.

Además de los humanos, muchas especies animales son susceptibles a la melioidosis, que incluyen: ovejas, cabras, cerdos, caballos, gatos, perros, vacas.

Factores de riesgo
Aunque las personas sanas pueden contraer melioidosis, los principales factores de riesgo son:
• Diabetes
• Enfermedad del hígado (alcoholismo)
• Enfermedad renal
• Talasemia
• Cáncer u otra afección inmunosupresora no relacionada con el VIH
• Enfermedad pulmonar crónica (como fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasia)
• Consumo de corticoides y otros medicamentos inmunosupresores, enfermedades cardíacas, tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas crónicas
• Inmunodeficiencia que incluye SIDA

Signos y síntomas
El tiempo que transcurre entre la exposición a la bacteria que causa la enfermedad y la aparición de los síntomas no está claramente definido, generalmente los síntomas aparecen de dos a cuatro semanas después de la exposición. Puede afectar a varios órganos y el tratamiento ser complejo.
La melioidosis puede manifestarse de forma aguda o permanecer latente durante años después de una infección primaria inaparente. La mortalidad es < 10%, excepto en la melioidosis septicémica aguda, que suele ser mortal.

En las zonas endémicas de melioidosis, hasta dos tercios de las personas tienen datos de haber estado en contacto con la bacteria a los cuatro años. Sin embargo, pocas personas sufren la enfermedad, por lo que en realidad se asume que la mayoría de las infecciones son asintomáticas o con escasos síntomas. Si acaso, se puede producir inicialmente una enfermedad similar a la gripe, que se resuelve espontáneamente, o bien la bacteria se queda latente en el organismo y producir una infección más tarde al reactivarse.

Si se produce la enfermedad sintomática, ésta puede aparecer de forma más o menos inmediata tras la infección (infección aguda). Por otro lado, si los síntomas duran más de dos meses se trata de una melioidosis crónica. Cuando la bacteria produce enfermedad sintomática, la forma más grave de afectación es la septicemia melioidósica. Éste es un cuadro muy grave en el que se puede afectar cualquier órgano del cuerpo, incluyendo los pulmones, el hígado, el bazo, la próstata y las glándulas parótidas. Esta forma de melioidosis tiene una mortalidad global del 20% y hasta del 50% en caso de shock séptico, y del 75% en bebés recién nacidos.

La infección pulmonar aguda es la forma más frecuente; varía desde un cuadro leve hasta una neumonía necrosante agresiva. La aparición puede ser abrupta o gradual, con cefalea, anorexia, dolor torácico pleurítico o sordo, y mialgia generalizada. La fiebre suele superar los 39° C. Son característicos la tos, la taquipnea y los estertores. El esputo puede estar teñido de sangre. Las radiografías de tórax suelen mostrar consolidación del lóbulo superior, frecuentemente con cavitación, que se asemeja a la tuberculosis. Pueden aparecer además lesiones nodulares, quistes de paredes delgadas y derrames pleurales. El recuento de leucocitos puede ser desde normal a 20.000/μL.
La infección septicémica aguda comienza en forma abrupta, con shock séptico y compromiso de múltiples órganos, que se manifiesta con desorientación, disnea extrema, cefalea intensa, faringitis, cólicos abdominales superiores, diarrea y lesiones pustulares en la piel. Se presentan fiebre elevada, hipotensión, taquipnea, rubefacción eritematosa brillante y cianosis. Suele ser llamativo el dolor muscular a la palpación. A veces, aparecen signos de artritis o meningitis. Los signos pulmonares pueden estar ausentes o incluir estertores, roncus o roces pleurales.

Otros síntomas o formas de presentación de la melioidosis son:
• Los abscesos y las úlceras cutáneas (forma de presentación más frecuente en niños).
• Genitourinario: dolor por encima del pubis, molestias y dificultades al orinar (incluso se puede producir una retención aguda de orina). A menudo se inflama la próstata. Es frecuente que se acompañe de diarrea.
• Artritis u osteomielitis (infección de articulaciones o huesos).
• Encefalomielitis: es una forma rara (4% de casos en el norte de Australia) pero muy grave, con infección del cerebro, del tronco encefálico o la médula.
• Infección de otros órganos como las glándulas parótidas (sobre todo en niños en Tailandia), arterias grandes, mediastino, pericardio, glándula suprarrenal, bazo, hígado, riñón, próstata.
• Adicionalmente, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica pueden tener colonización por la bacteria, con riesgo de producir una enfermedad más grave posteriormente.
Habría que sospechar melioidosis en personas que hayan viajado o que residan en zonas endémicas (norte de Australia, Sudeste Asiático, China, India, etc.), que hayan tenido contacto con agua dulce, y que presenten una enfermedad infecciosa con fiebre, malestar y síntomas de infección de algún órgano, sobre todo en el caso de los pacientes que tengan algún factor de riesgo. Es importante consultar con un médico experto en enfermedades infecciosas tropicales para su diagnóstico.

Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente por tinción y cultivo. La B. pseudomallei puede identificarse en los exudados mediante la tinción con azul de metileno o de Gram.
Para el diagnóstico específico se realiza el cultivo de sangre, esputo, pus, orina, liquido sinovial, liquido peritoneal o pericárdico (según el órgano afectado), exudados de lesiones cutáneas, exudados de la garganta o del recto, o fluido que se obtenga de un absceso que se puncione. El cultivo se tiene que realizar en un medio de cultivo específico, por lo que se debe informar al microbiólogo de la sospecha diagnóstica. Los hemocultivos a menudo se mantienen negativos, excepto cuando hay una marcada bacteriemia (por ejemplo, en la septicemia).

Ensayos serológicos no sirven para el diagnóstico en las zonas endémicas, porque puede haber falsos negativos (enfermos que tienen serología negativa) y falsos positivos (resultado positivo de una infección previa). La hemaglutinación indirecta es ampliamente usada pero no es confirmatoria.
Técnicas de biología molecular como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) podrían ser útiles si se usan en muestras cultivadas.

En el 80% de los casos de melioidosis hay alteraciones en la radiografía de tórax (Figura 1). Generalmente muestran densidades irregulares nodulares (de 4 a 10 mm), pero pueden mostrar también infiltraciones lobulares, bronconeumonía bilateral o lesiones cavitarias. Lo más frecuentes es la aparición de un patrón de neumonía multinodular. En las formas más crónicas las alteraciones pueden confundirse con una tuberculosis.

Si hay abscesos en algún órgano como el bazo, el hígado, el riñón o la próstata, se podrían visualizar en una ecografía o en una tomografía computarizada. Probablemente deba hacerse una ecografía o tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para detectar abscesos, que pueden estar presentes independientemente de la presentación clínica. El hígado y el bazo pueden ser palpables. Puede haber alteraciones de las pruebas de coagulación de la sangre y de la función renal y hepática. Las concentraciones de AST y bilirrubina suelen arrojar resultados anormales. En los casos graves se puede llegar a insuficiencia renal y coagulopatía. Es frecuente que se detecte anemia, aumento de los glóbulos blancos tipo neutrófilo. Además, suele haber elevación de los marcadores de inflamación aguda como la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular. Sin embargo, estas alteraciones no son específicas de la melioidosis.

Uno de los problemas con esta patología es que sus síntomas son fácilmente confundibles con otras enfermedades, por lo que se encuentra infradiagnosticada y el número de afectados podría ser muy superior a las cifras oficiales. Para el diagnóstico de la melioidosis se tiene que identificar la bacteria en cultivo de muestras de los órganos afectados.

Tratamiento
Tras el diagnóstico es necesario realizar un tratamiento con antibiótico en dos fases de forma prolongada, durante meses. Algo que no suele ser sencillo, ya que esta bacteria es resistente a un gran número de antibióticos. En los casos en los que no hay septicemia el pronóstico es relativamente bueno, aunque se pueden producir recaídas hasta en un 10% de los casos.

El tratamiento generalmente comienza con terapia antimicrobiana intravenosa (Ceftazidima ó Meropenem) durante 10 a 14 días, seguida de 3 a 6 meses de terapia antimicrobiana oral (Trimetoprim-sulfametoxazol ó Amoxicilina / ácido administrado cada 8 horas). La melioidosis asintomática no requiere tratamiento.

Prevención
En áreas donde la enfermedad está muy extendida , el contacto con suelo o agua contaminados puede poner a las personas en riesgo de melioidosis. Sin embargo, en estas áreas, hay cosas que ciertos grupos de personas pueden hacer para ayudar a minimizar el riesgo de exposición:
• Las personas con heridas abiertas en la piel y aquellas con diabetes o enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de melioidosis y deben evitar el contacto con el suelo y el agua estancada.
• Quienes realizan trabajos agrícolas deben usar botas, que pueden prevenir infecciones en los pies y la parte inferior de las piernas.
• Los trabajadores de la salud pueden usar las precauciones estándar cuando tratan a pacientes con melioidosis para ayudar a prevenir infecciones.

No hay ninguna vacuna para evitar esta enfermedad, aunque se están investigando algunos componentes experimentales.